KRAS villtype metastatisk kolorektal kreftforsøk

Pasienter med metastatisk tykktarmskreft lever lenger og går tom for terapeutiske alternativer på grunn av sykdomsresistens. Epidermal vekstfaktorreseptor (EGFR) har blitt validert som et terapeutisk mål ved kolorektal kreft (CRC). Ligandbinding til EGFR aktiverer signalveiene RAS/RAF/MAPK, STAT og PI3K/AKT, som sammen modulerer cellulær spredning, adhesjon, migrasjon og overlevelse. Anti-EGFR-målrettede antistoffer cetuximab og panitumumab administrert som monoterapi i CRC har vist responsrater på henholdsvis omtrent 9 % og 17 % (Amado et al., 2008; Saltz et al., 2004). Enkeltmiddel panitumumab er godkjent for bruk ved tredjelinje kolorektal kreft og har vist seg å forbedre progresjonsfri overlevelse i forhold til støttende behandling. Ytterligere undergruppeanalyse viste at responsraten på 17 % var begrenset til pasienter med KRAS villtypesvulster, og at denne gruppen (omtrent 60-70 % av alle CRC-pasienter) bør vurderes for videre studier (Amado et al., 2008). I følge Huntsman Cancer Hospital-registeret er kolorektal kreftpasienter den største sykdomsgruppen i vår gastrointestinale kreftgruppe, og mange har eller vil etter hvert utvikle seg med tilgjengelig behandling eller er eller vil bli intolerante overfor bivirkningene av andrelinjebehandlinger som oksaliplatin-nevropati eller irinotekan-indusert diaré, men er fortsatt kandidater for behandling.

I laboratoriet gjennom translasjonsforskningsstudier håper vi å identifisere re-ekspresjon eller en reduksjon i promotormetylering av gener involvert i tumorsuppressorveier kjent for å være viktige i kolorektal kreft (CRC) eller involvert i EGFR-signalvei. Kandidatgener vi vil evaluere vil inkludere gener beskrevet i tidligere studier som assosiert med CpG island methylator fenotype (CIMP) samt gener som tidligere er rapportert å være hypermetylerte i forbindelse med kolorektal neoplasi. Disse vil inkludere APC, SFRP-familiemedlemmer, CDH-1 (e-cadherin) og p16 (Belshaw et al., 2008; Lind et al., 2004; Suehiro et al., 2008). Andre gener som er mer spesifikke for EGFR- eller KRAS-signalering som vil bli vurdert inkluderer: RASSF1A, et tumorsuppressorgen som er kjent for å være hypermetylert i flere humane kreftformer, inkludert CRC, er av og til assosiert med KRAS villtype og tillater RAS-aktivering når den blir dempet av metylering (Kang et al., 2006; Oliveira et al., 2005); SOX17, et medlem av transkripsjonsfaktor-superfamilien vet å være hypermetylert i CRC og føre til forstyrret Wnt-signalering (Zhang et al., 2008); SOCS-1 en negativ regulator av STAT3, en aktiverende ligand for EGFR som har vist seg å bli dempet av hypermetylering og tillater konstitutiv signalering via EGFR (Lee et al., 2006); og PTEN, en tumorsuppressor som antagoniserer PI3K-AKT/PKB-signalveien ved å defosforylere fosfoinositider (Noro et al., 2007). Ytterligere kandidatgener kan bli oppdaget eller lagt til basert på foreløpige data og pågående forskning. Metyleringsanalyse og genekspresjonsmønsterendringer vil bli gjort ved å bruke metyleringsspesifikk PCR og bisulfittsekvensering av gener som er kjent for å være involvert i EGFR-signalveier og kolorektal neoplasi som beskrevet ovenfor. Vi har tidligere data fra vårt eget arbeid så vel som andre som tyder på at bruk av et hypometylerende middel kan resensibilisere tykktarmskreftceller til terapeutiske midler (Karpf et al., 1999; Morita et al., 2006). Den translasjonelle komponenten av denne forskningen vil bli støttet av institusjonelt translasjonsstipend tildelt PI, Kimberly Jones, fra og med 1. juli 2008. Denne informasjonen kan bidra til å identifisere andre viktige mål og gi mulighet for utforming av bedre kombinasjonsterapier. Vi planlegger å gjøre disse analysene på ukentlige blod- og bukale prøver mens pasienter er i behandling, på epitelceller som er tørket fra panitumumab-assosiert hudutslett, og på arkiverte eller biopsierte tumorprøver når tilgjengelig (fra KRAS-testing (påkrevd) og valgfri behandlingsslutt. biopsi).

Den farmakokinetiske profilen for decitabin er godt beskrevet og tilbyr flere mulige doseringsplaner som er gjennomførbare for klinisk praksis og kombinasjon med andre midler. Decitabin testes for tiden i kombinasjon med standard cellegift. Det har vist en viss aktivitet i solide svulster, men myelosuppresjon er en vanlig bivirkning, spesielt når det gis samtidig med annen myelosuppressiv terapi (karboplatin) (Appleton et al., 2007; Plimack et al., 2007). Vi foreslår en ny studie som bruker decitabin i kombinasjon med et ikke-myelosuppressivt målrettet biologisk middel, samt å gi det sekvensielt i stedet for samtidig for å prøve å maksimere effekten av det andre stoffet ved å dosere det under demetyleringsvinduet. I den dosefinnende studien rapportert av Appleton et al., anbefalte de en dose på 90 mg/m2 over 6 timer hver 28. dag, men gikk opp så høyt som 135 mg/m2 og kombinerte dette med karboplatin (Appleton et al., 2007). Vi har valgt en dose på 45 mg/m2 decitabin hver 14. dag basert på rapportert sikkerhet og biologisk ekvivalens fra denne studien. Det ble ikke observert hematologisk toksisitet grad 3 eller 4 hos 3 pasienter infundert med 45 mg/m2 decitabin etterfulgt av 5 AUC karboplatin; det var 1 episode med grad 3 leukopeni og 1 grad 3 nøytropeni hos 4 pasienter infundert med 45 mg/m2 decitabin etterfulgt av 6 AUC karboplatin (Appleton et al., 2007). Ved den høyere dosen på 90 mg/m2 med 5 AUC karboplatin hos 13 pasienter ble det observert 5 episoder med grad 4 leukopeni eller nøytropeni; hos 10 pasienter med 90 mg/m2 og 6 AUC karboplatin var det 4 episoder med grad 4 leukopeni eller nøytropeni. Den foreslåtte infusjonen over 2 timer skal ikke skape toksisiteter i infusjonshastigheten og vil være en tidsplan som pasienter vil tolerere. Daglige infusjoner med lavere doser brukt ved hematologiske lidelser kan være effektive, men daglig intravenøs kjemoterapi påvirker pasientens livskvalitet betydelig. Decitabin har også en eliminasjonshalveringstid på 30 minutter, så det renser kroppen raskt. Den foreslåtte administreringen av decitabin to ganger, med halve dosen, i en 28-dagers periode bør tolereres bedre enn 90 mg/m2 kombinert med karboplatin. Den myelosuppressive toksisiteten som er den viktigste toksisiteten til decitabin bør være mindre signifikant ettersom den ikke kombineres med et andre myelosuppressivt middel slik det var med karboplatin. Lavdose decitabin (45 mg/m2) har nesten tilsvarende hypometylerende effekter som 90 mg/m2 i både blod- og bukkalceller. Den hyppigere doseringen (hver 2. uke versus hver 4. uke) bør opprettholde den hypometylerende effekten ved en lavere dose. I tillegg foreslår vi en ny doseringsplan der vårt andre middel, panitumumab, vil bli gitt på vekslende uker og målrettet mot EGFR-veien når det er hypometylert fra tidligere decitabinbehandling. Vårt arbeid, så vel som andre, har vist at spesifikk promotorhypometylering observeres 8-14 dager etter behandlingsstart og genomisk DNA går tilbake til baseline-nivåer innen 28 til 35 dager etter behandlingsstart (Appleton et al., 2007; Samlowski et al., 2005, Kantarjian, 2007 #23).

Vi vil også vurdere klinisk respons og progresjonsfri overlevelse (PFS) og sammenligne det med historiske kontroller av pasienter behandlet med panitumumab monoterapi. Hvis kombinasjonen kan gis på en sikker måte og det sees svar som er lik eller bedre enn dataene for enkeltmiddel panitumumab, ville vi planlegge en større fase II-studie med flere senter.