KRAS Badanie przerzutowego raka jelita grubego typu dzikiego

Pacjenci z rakiem jelita grubego z przerzutami żyją dłużej i wyczerpują im się opcje terapeutyczne z powodu oporności na choroby. Receptor naskórkowego czynnika wzrostu (EGFR) został zatwierdzony jako cel terapeutyczny w raku jelita grubego (CRC). Wiązanie liganda z EGFR aktywuje szlaki sygnałowe RAS/RAF/MAPK, STAT i PI3K/AKT, które razem modulują proliferację, adhezję, migrację i przeżycie komórek. Przeciwciała skierowane przeciwko EGFR cetuksymab i panitumumab podawane w monoterapii w CRC wykazały odsetek odpowiedzi wynoszący odpowiednio około 9% i 17% (Amado i in., 2008; Saltz i in., 2004). Panitumumab w monoterapii został zatwierdzony do stosowania w raku jelita grubego trzeciego rzutu i wykazano, że poprawia przeżycie wolne od progresji choroby w porównaniu z leczeniem podtrzymującym. Dalsza analiza podzbioru wykazała, że ​​odsetek odpowiedzi wynoszący 17% był ograniczony tylko do pacjentów z guzami typu dzikiego KRAS i że ta grupa (około 60-70% wszystkich pacjentów z CRC) powinna być brana pod uwagę w dalszych badaniach (Amado i in., 2008). Według rejestru Huntsman Cancer Hospital, pacjenci z rakiem jelita grubego stanowią największą grupę chorób w naszej grupie raka przewodu pokarmowego i wielu z nich ma lub ostatecznie osiągnie postęp w ramach dostępnej terapii lub nie toleruje lub nie toleruje skutków ubocznych terapii drugiego rzutu, takich jak neuropatia oksaliplatyną lub biegunka wywołana irynotekanem, ale nadal są kandydatami do leczenia.

Mamy nadzieję, że w laboratorium poprzez badania translacyjne uda nam się zidentyfikować reekspresję lub redukcję metylacji promotora genów zaangażowanych w szlaki supresorowe nowotworów, o których wiadomo, że są ważne w raku jelita grubego (CRC) lub zaangażowanych w szlak sygnałowy EGFR. Geny kandydujące, które będziemy oceniać, będą obejmować geny opisane we wcześniejszych badaniach jako związane z fenotypem metylatora wyspy CpG (CIMP), jak również geny, o których wcześniej informowano, że są hipermetylowane w związku z nowotworem jelita grubego. Należą do nich APC, członkowie rodziny SFRP, CDH-1 (e-kadheryna) i p16 (Belshaw i in., 2008; Lind i in., 2004; Suehiro i in., 2008). Inne geny bardziej specyficzne dla sygnalizacji EGFR lub KRAS, które zostaną ocenione, obejmują: RASSF1A, gen supresorowy guza, o którym wiadomo, że jest hipermetylowany w kilku ludzkich nowotworach, w tym CRC, jest czasami związany z KRAS typu dzikiego i po wyciszeniu przez metylację umożliwia aktywację RAS (Kang i in., 2006; Oliveira i in., 2005); SOX17, członek nadrodziny czynników transkrypcyjnych, o którym wiadomo, że jest hipermetylowany w CRC i prowadzi do zakłócenia sygnalizacji Wnt (Zhang i in., 2008); SOCS-1 negatywny regulator STAT3, ligand aktywujący EGFR, który, jak wykazano, jest wyciszany przez hipermetylację i umożliwia konstytutywną sygnalizację przez EGFR (Lee i in., 2006); oraz PTEN, supresor nowotworu, który antagonizuje szlak sygnałowy PI3K-AKT/PKB przez defosforylację fosfoinozytydów (Noro i in., 2007). Dalsze geny kandydujące mogą zostać odkryte lub dodane na podstawie wstępnych danych i trwających badań. Analiza metylacji i zmiany wzoru ekspresji genów zostaną przeprowadzone przy użyciu reakcji PCR specyficznej dla metylacji i sekwencjonowania wodorosiarczynem genów, o których wiadomo, że są zaangażowane w szlaki sygnałowe EGFR i nowotwory jelita grubego, jak opisano powyżej. Mamy wcześniejsze dane z naszej własnej pracy, jak również innych, które sugerują, że użycie środka hipometylującego może ponownie uwrażliwić komórki raka okrężnicy na środki terapeutyczne (Karpf i in., 1999; Morita i in., 2006). Komponent translacyjny tych badań będzie wspierany przez instytucjonalny grant tłumaczeniowy przyznany PI, Kimberly Jones, od 1 lipca 2008 r. Informacje te mogą pomóc zidentyfikować inne ważne cele i pozwolić na zaprojektowanie lepszych terapii skojarzonych. Planujemy przeprowadzać te testy na cotygodniowych próbkach krwi i policzkach, gdy pacjenci są w trakcie terapii, na komórkach nabłonka pobranych z wysypki skórnej związanej z panitumumabem oraz na zarchiwizowanych lub pobranych z biopsji próbkach guza, jeśli są dostępne (z badania KRAS (wymagane) i opcjonalnego zakończenia leczenia) biopsja).

Profil farmakokinetyczny decytabiny został dobrze opisany i oferuje kilka możliwych schematów dawkowania możliwych do zastosowania w praktyce klinicznej oraz w połączeniu z innymi lekami. Decytabina jest obecnie testowana w połączeniu ze standardowymi środkami cytotoksycznymi. Wykazuje pewną aktywność w guzach litych, jednak mielosupresja jest częstym działaniem niepożądanym, zwłaszcza gdy jest podawana jednocześnie z inną terapią mielosupresyjną (karboplatyną) (Appleton i in., 2007; Plimack i in., 2007). Proponujemy nowe badanie z użyciem decytabiny w połączeniu z niemielosupresyjnym ukierunkowanym środkiem biologicznym, a także podawanie go sekwencyjnie, a nie jednocześnie, aby spróbować zmaksymalizować efekt drugiego leku poprzez dawkowanie go w oknie demetylacji. W badaniu mającym na celu ustalenie dawki, które opisali Appleton i wsp., zalecili dawkę 90 mg/m2 przez 6 godzin co 28 dni, ale podnieśli ją do 135 mg/m2 i połączyli ją z karboplatyną (Appleton i wsp., 2007). Wybraliśmy dawkę 45 mg/m2 decytabiny co 14 dni w oparciu o zgłoszone w tym badaniu bezpieczeństwo i równoważność biologiczną. Nie zaobserwowano toksyczności hematologicznej stopnia 3 lub 4 u 3 pacjentów, którym podano infuzję decytabiny w dawce 45 mg/m2, a następnie karboplatynę o wartości AUC 5; wystąpił 1 epizod leukopenii 3. stopnia i 1 epizod neutropenii 3. stopnia u 4 pacjentów, którym podano infuzję decytabiny w dawce 45 mg/m2, a następnie karboplatynę o wartości AUC 6 (Appleton i in., 2007). Przy wyższej dawce 90 mg/m2 z karboplatyną 5 AUC u 13 pacjentów zaobserwowano 5 epizodów leukopenii lub neutropenii 4. stopnia; u 10 pacjentów otrzymujących karboplatynę w dawce 90 mg/m2 i AUC 6 wystąpiły 4 epizody leukopenii lub neutropenii 4. stopnia. Proponowana infuzja trwająca 2 godziny nie powinna powodować żadnych toksyczności związanych z szybkością infuzji i będzie to schemat tolerowany przez pacjentów. Codzienne wlewy mniejszych dawek stosowane w chorobach hematologicznych mogą być skuteczne, ale codzienna chemioterapia dożylna znacząco wpływa na jakość życia pacjenta. Decytabina ma również okres półtrwania w fazie eliminacji wynoszący 30 minut, więc szybko oczyści organizm. Proponowane dwukrotne podanie decytabiny w połowie dawki w ciągu 28 dni powinno być lepiej tolerowane niż 90 mg/m2 w skojarzeniu z karboplatyną. Toksyczność mielosupresyjna, która jest główną toksycznością decytabiny, powinna być mniej znacząca, ponieważ decytabina nie jest łączona z drugim środkiem mielosupresyjnym, jak to miało miejsce w przypadku karboplatyny. Niska dawka decytabiny (45 mg/m2) ma prawie równoważne działanie hipometylujące do 90 mg/m2 zarówno we krwi, jak iw komórkach policzka. Częstsze dawkowanie (co 2 tygodnie vs. co 4 tygodnie) powinno utrzymać efekt hipometylacji przy niższej dawce. Dodatkowo proponujemy nowy schemat dawkowania, w którym nasz drugi środek, panitumumab, będzie podawany na przemian w tygodniach i ukierunkowany na szlak EGFR, gdy jest on hipometylowany w wyniku wcześniejszego leczenia decytabiną. Nasza praca, jak również inne, wykazała, że ​​hipometylację specyficznego promotora obserwuje się po 8-14 dniach od rozpoczęcia leczenia, a genomowe DNA powraca do poziomów wyjściowych po 28 do 35 dniach od rozpoczęcia leczenia (Appleton i in., 2007; Samłowski i in., 2005, Kantarjian, 2007 #23).

Będziemy również oceniać odpowiedź kliniczną i przeżycie wolne od progresji choroby (PFS) oraz porównywać je z historycznymi kontrolami pacjentów leczonych panitumumabem w monoterapii. Jeśli kombinacja może być podawana bezpiecznie i widoczne są odpowiedzi, które są równe lub lepsze niż dane dotyczące panitumumabu w monoterapii, zaplanowalibyśmy wieloośrodkowe większe badanie fazy II.