Osmotische therapie voor de behandeling van intracraniale hypertensie voor traumatisch hersenletsel

Osmotische therapie is een steunpilaar bij de behandeling van intracraniële hypertensie na traumatisch hersenletsel. Ondanks schaars concreet bewijs van gunstige effecten op de uitkomst van de patiënt, wordt algemeen aanvaard door behandelende artsen dat osmotische therapie effectief is, in ieder geval bij het helpen beheersen van verhoogde intracraniale druk (ICP), en het is aangetoond dat beheersing van ICP de uitkomst verbetert. Mannitol is het meest gebruikte middel. Het is overal verkrijgbaar, effectief en heeft een laag bijwerkingenprofiel. Het is aangetoond dat grote doses gedurende lange perioden veilig zijn, maar het nut ervan wordt beperkt door een verhoging van de serumosmolariteit en mogelijke veranderingen in de nierfunctie, en de werkzaamheid lijkt af te nemen bij herhaalde doses. Rebound intracraniale hypertensie is gemeld na stopzetting van hoge doses. Andere hypertone middelen zoals ureum en glycerol worden niet meer gebruikt.

Meer recentelijk zijn hypertone zoutoplossingen (HTS) in verschillende concentraties beschikbaar gekomen, en in verschillende dieronderzoeken en kleine proeven bij mensen is aangetoond dat ze veilig en effectief zijn bij de behandeling van intracraniale hypertensie. HTS passeert de bloed-hersenbarrière niet en kan het intravasculaire volume verbeteren zonder het osmotische diurese-effect van mannitol. Verschillende instellingen gebruiken routinematig HTS-oplossingen bij de behandeling van traumatisch hersenletsel en het gebruik van zowel mannitol als HTS is gebruikelijk. Bovendien wordt langdurig gebruik van HTS niet zo beperkt door plasma-osmolariteit. Er zijn verschillende kleine onderzoeken geweest waarin de twee middelen werden vergeleken, maar deze onderzoeken waren relatief slecht gecontroleerd en kwamen daarom tot beperkte conclusies. In onze instelling worden beide middelen (in de vorm van 20% mannitol en 3% natriumchloride) routinematig gebruikt, zonder specifieke reden voor de een boven de ander. Er wordt gesuggereerd dat het ene middel beter is dan het andere, maar dit is niet expliciet bij mensen getest.

Het is onze hypothese dat HTS en mannitol beide intracraniale hypertensie adequaat behandelen, maar dat HTS aanvullende voordelen kan hebben door frequentere en/of langdurige dosering mogelijk te maken, en volumevergroting zonder osmotische diurese (waardoor de algehele vochttoestand van de patiënt wordt verbeterd, mogelijk afnemende ziektecijfers).

We stellen een studie voor van patiënten met acuut traumatisch hersenletsel die osmotische therapie nodig hebben om verhoogde ICP onder controle te houden, waarbij het gebruik van 20% mannitol wordt vergeleken met 3% natriumchloride (NaCl).

Specifieke doelstellingen:

Voornaamste doel:

Beoordeel de werkzaamheid van 20% mannitol versus 3% NaCl bij het beheersen van verhoogde ICP bij acuut traumatisch hersenletsel

Secundaire doelen:

Beoordeel effecten op hemodynamische parameters (gemiddelde arteriële druk, cerebrale perfusiedruk, centrale veneuze druk en volumestatus) Beoordeel effecten op serumnatrium en osmolariteit Beoordeel effecten op patiëntresultaten bij ontslag