Terapia osmotica per il trattamento dell'ipertensione intracranica per lesioni cerebrali traumatiche

La terapia osmotica è un pilastro nel trattamento dell'ipertensione endocranica dopo trauma cranico. Nonostante le scarse prove concrete di effetti benefici sull'esito del paziente, è stato ampiamente accettato dai medici curanti che la terapia osmotica è efficace, almeno nell'aiutare a controllare l'elevata pressione intracranica (ICP) e il controllo dell'ICP ha dimostrato di migliorare l'esito. Il mannitolo è l'agente più comunemente utilizzato. È ampiamente disponibile, efficace e ha un basso profilo di effetti collaterali. È stato dimostrato che dosi elevate per periodi a lungo termine sono sicure, ma la sua utilità è limitata dall'aumento dell'osmolarità sierica e dalla potenziale alterazione della funzione renale e la sua efficacia sembra diminuire con dosi ripetute. Dopo l'interruzione di dosi elevate è stata segnalata ipertensione endocranica di rimbalzo. Altri agenti ipertonici come l'urea e il glicerolo non vengono più utilizzati.

Più recentemente, sono diventate disponibili soluzioni saline ipertoniche (HTS) di varie concentrazioni, che hanno dimostrato in diversi studi di ricerca sugli animali e piccoli studi sull'uomo di essere sicure ed efficaci nella gestione dell'ipertensione intracranica. L'HTS non attraversa la barriera emato-encefalica e ha la capacità di migliorare il volume intravascolare senza l'effetto diuretico osmotico del mannitolo. Diverse istituzioni utilizzano abitualmente soluzioni HTS nella gestione delle lesioni cerebrali traumatiche e l'uso sia del mannitolo che dell'HTS è comune. Inoltre, l'uso a lungo termine di HTS non è limitato dall'osmolarità plasmatica. Ci sono stati diversi piccoli studi che hanno confrontato i due agenti, ma questi studi sono stati controllati relativamente male e quindi hanno raggiunto conclusioni limitate. Presso il nostro istituto entrambi gli agenti (sotto forma di mannitolo al 20% e cloruro di sodio al 3%) vengono usati abitualmente, senza alcuna motivazione particolare per l'uno rispetto all'altro. Si suggerisce che un agente possa essere migliore dell'altro, ma questo non è stato esplicitamente testato sugli esseri umani.

La nostra ipotesi è che l'HTS e il mannitolo trattino entrambi adeguatamente l'ipertensione endocranica, ma che l'HTS possa avere ulteriori benefici nel consentire un dosaggio più frequente e/o a lungo termine e l'espansione del volume senza diuresi osmotica (migliorando così lo stato generale dei fluidi del paziente, riducendo potenzialmente morbilità).

Proponiamo uno studio su pazienti con lesione cerebrale traumatica acuta che richiedono terapia osmotica per controllare l'ICP elevato, confrontando l'uso del 20% di mannitolo con il 3% di cloruro di sodio (NaCl).

Obiettivi specifici:

Obbiettivo primario:

Valutare l'efficacia del 20% di mannitolo rispetto al 3% di NaCl nel controllo dell'ICP elevato nella lesione cerebrale traumatica acuta

Obiettivi secondari:

Valutare gli effetti sui parametri emodinamici (pressione arteriosa media, pressione di perfusione cerebrale, pressione venosa centrale e stato del volume) Valutare gli effetti sul sodio sierico e sull'osmolarità Valutare gli effetti sugli esiti del paziente alla dimissione