Vroege (4 dagen) versus standaarddrainage van de buikholte na pancreaticoduodenectomie (DRAINAGE DPC)

Invoering. In Frankrijk worden jaarlijks tweeduizend pancreaticoduodenectomie (PD) uitgevoerd (observatorium pancreatectomie GCB 2005). Deze ingreep gaat gepaard met een hoog percentage postoperatieve complicaties, waaronder pancreasfistel (PF), infecties op de plaats (POWI: intra-abdominaal abces, wondinfectie), gastroparese en bloeding. De incidentie van SSI (oppervlakkig en diep) is ongeveer 35% en lijkt te worden beïnvloed door de langdurige drainage van intra-abdominaal. Sinds enkele jaren is er een wereldwijde trend om het gebruik van abdominale drainage na een buikoperatie te verminderen. Verschillende gerandomiseerde klinische onderzoeken hebben aangetoond dat profylactische drainage de incidentie van postoperatieve complicaties tijdens electieve hepatectomie, colectomie en cholecystectomie niet vermindert en het aantal POWI's zou kunnen verhogen. De rol van profylactische drainage na PD is tot nu toe echter onduidelijk. In de literatuur hebben drie studies de invloed van drainage van de buikholte na PD onderzocht en werden gepubliceerd op het moment dat dit protocol werd ingediend:

• De studie van Conlon et al. (Ann Surg 2001), prospectief gerandomiseerd onderzoek waarin standaard abdominale drainage wordt vergeleken zonder drainage. De SSI-percentages in de gedraineerde groep waren 36% versus 16% in de niet-gedraineerde groep (NS, maar in zijn kritische studiemethodologie).
• De studie van Kawai et al. (Ann Surg 2006), niet-gerandomiseerde prospectieve studie waarin korte drainage (D4) drainagestandaard (D8) wordt vergeleken. De SSI-percentages in de gedraineerde groep waren 38% versus 7,7% in de niet-gedraineerde groep (significante maar niet-gerandomiseerde studie met patiënten in twee opeenvolgende periodes).
• Bestudeer Berberat et al. (Büchler) (J Gastrointest Surg 2007), retrospectieve analyse van een populatie van patiënten met een PD (80%) de resultaten door intentie om de drainage van de buikholte vroegtijdig te verwijderen. De SSI-percentages die in deze studie zijn gepubliceerd, zijn 9,4%.

Na acceptatie van dit protocol door de lokale ethische commissie, werd een vierde studie gepubliceerd door Bassi et al (Bassi C Ann Surg 2010): het is een gerandomiseerde gecontroleerde studie. Patiënten die pancreasresectie ondergingen (inclusief linker pancreasresectie) en met een laag risico op postoperatieve pancreasfistels, werden gerandomiseerd op postoperatieve dag (POD) 3 om ofwel vroege (POD 3) ofwel standaard drainverwijdering (POD 5 of later) te krijgen. Het primaire eindpunt van de studie was de incidentie van pancreasfistels. Deze studie laat zien dat bij patiënten met een laag risico op pancreasfistel na pancreasresectie, intra-abdominale drains op POD 3 veilig kunnen worden verwijderd na standaard pancreasresecties. Een langere periode van draininsertie wordt in verband gebracht met een hoger aantal postoperatieve complicaties met een langer verblijf in het ziekenhuis.

Het doel van de huidige prospectieve gerandomiseerde multicenter studie is het evalueren van de invloed van korte drainage (4 dagen) van de buikholte versus standaarddrainage (10 tot 15 dagen, afhankelijk van de klinische praktijk van het personeel) na PD op het aantal POWI's.

Materialen en methoden: De techniek van PD wordt overgelaten aan het oordeel van de bediener, evenals het voorschrijven van analogen van somatostatine. De drainage van de buikholte wordt uitgevoerd door middel van een of twee ronde siliconen drains met gesloten zuigkracht of open meerkanaals siliconen drains die in de buurt van de pancreas- en galanastomose worden geplaatst. Uitgesloten zijn patiënten die zijn geopereerd aan chronische pancreatitis en patiënten die preoperatieve radiotherapie hebben ondergaan. De 3e postoperatieve dag wordt klinisch, biologisch en op CT-scannerbeelden gezocht naar een pancreasfistel. In het geval van pancreasfistel wordt de patiënt uitgesloten van randomisatie en wordt de drainage van de buikholte op zijn plaats gelaten, afhankelijk van de praktijk van de verschillende teams. Patiënten zonder fistel worden gerandomiseerd naar drainageverwijdering 4 dagen na de operatie (D4) of standaarddrainage.

Analyse en resultaten: Het primaire eindpunt is het optreden van postoperatieve wondinfectie (POWI) op D30, zoals gedefinieerd door:

• oppervlak SSI (wondabces): infectie van de huid, onderhuids weefsel of spier, boven de fascia, gelokaliseerd bij een chirurgische incisie. De diagnose is gebaseerd op ten minste één van de volgende criteria:

  • Het vocht uit de wond of drain boven de fascia is etterig
  • Een spontaan openspringen van de wond
  • Een positieve kweek van een gesloten wonde.

• diepe SSI-infectie (intra-abdominaal abces) in geopereerde weefsels of op de plaats van ingreep (onder de fascia). De diagnose is gebaseerd op ten minste één van de volgende criteria:

  • De vloeistof uit een drain die zich onder de fascia bevindt, is etterig;
  • Een kweek van een gesloten wond is positief;
  • Andere tekenen van infectie bij direct onderzoek gevonden tijdens een heroperatie.

Secundaire uitkomsten zijn de duur van het ziekenhuisverblijf, postoperatieve complicaties, met de nadruk op classificatie IIIa (radiologische drainage) en IIIb (herinterventie) van Clavien (Dindo et al. Ann Surg 2004).

Alle patiënten die PD hebben ondergaan tijdens de onderzoeksperiode, met name patiënten die vóór randomisatie waren uitgesloten, zullen worden verzameld.

Berekening van het aantal patiënten dat nodig is om het aantal POWI's te verminderen van 30% (in de groep met standaarddrainage van de buikholte) tot 10% (in de groep met korte drainage), met een risico-alfa van 0,05 en een risico-bèta van 0,20 levert 124 patiënten op . Rekening houdend met 10% van de patiënten die niet kunnen worden geanalyseerd, is het aantal patiënten dat in deze studie is opgenomen 138 (69 patiënten in elke arm).

Vijf universitaire ziekenhuizen nemen deel aan de studie (Amiens, Lille, Caen en Rouen) en één algemeen ziekenhuis (CH Beauvais). De verwachte duur van de studie is 24 maanden (12-14 patiënten per centrum per jaar).