Časná (4 dny) versus standardní drenáž břišní dutiny po pankreatoduodenektomii (DRAINAGE DPC)

Úvod. Ve Francii se ročně provede dva tisíce pankreaticoduodenektomií (PD) (observatorní pankreatektomie GCB 2005). Tato intervence je spojena s vysokou mírou pooperačních komplikací včetně pankreatické píštěle (PF), místních infekcí (SSI: intraabdominální absces, infekce rány), gastroparézy a krvácení. Incidence SSI (povrchové a hluboké) je asi 35 % a zdá se, že je ovlivněna prodlouženou nitrobřišní drenáží. Již několik let existuje celosvětový trend snižovat používání abdominální drenáže po břišních operacích. Několik randomizovaných klinických studií ukázalo, že profylaktická drenáž nesnižuje výskyt pooperačních komplikací během elektivní hepatektomie, kolektomie a cholecystektomie a může zvýšit počet SSI. Role profylaktické drenáže po PD je však zatím nejasná. V literatuře tři studie zkoumaly vliv drenáže břišní dutiny po PD a byly publikovány v době předložení tohoto protokolu:

• Studie Conlona a kol. (Ann Surg 2001), prospektivní randomizovaná studie porovnávající standardní abdominální drenáž bez drenáže. Míra SSI ve skupině s drenáží byla 36 % oproti 16 % ve skupině bez drenáže (NS, ale v jeho kritické metodologii studie).
• Studie Kawaie et al. (Ann Surg 2006), nerandomizovaná prospektivní studie srovnávající krátkou drenáž (D4) drenážní standard (D8). Míra SSI ve skupině s drenáží byla 38 % oproti 7,7 % ve skupině bez drenáže (významná, ale nerandomizovaná studie zahrnující pacienty ve dvou po sobě jdoucích obdobích).
• Studie Berberat et al. (Büchler) (J Gastrointest Surg 2007), retrospektivní analýza populace pacientů s PD (80 %) výsledky záměrem léčit časné odstranění drenáže břišní dutiny. Míra SSI publikovaná v této studii je 9,4 %.

Po přijetí tohoto protokolu místní etickou komisí byla publikována čtvrtá studie Bassi et al (Bassi C Ann Surg 2010): jde o randomizovanou kontrolovanou studii. Pacienti, kteří podstoupili resekci slinivky břišní (včetně resekce levé slinivky břišní) a s nízkým rizikem pooperační pankreatické píštěle, byli randomizováni 3. pooperační den (POD) a dostali buď časné (POD 3) nebo standardní odstranění drénu (POD 5 nebo déle). Primárním cílovým bodem studie byl výskyt pankreatické píštěle. Tato studie ukazuje, že u pacientů s nízkým rizikem pankreatické píštěle po resekci pankreatu lze nitrobřišní drény bezpečně odstranit v POD 3 po standardních resekcích pankreatu. Delší doba zavádění drénu je spojena s vyšší mírou pooperačních komplikací se zvýšenou dobou hospitalizace.

Cílem této prospektivní randomizované multicentrické studie je zhodnotit vliv krátké drenáže (4 dny) dutiny břišní oproti standardní drenáži (10 až 15 dnů, v závislosti na klinické praxi personálu) po PD na četnost SSI.

Materiál a metody: Technika PD je ponechána na uvážení operátora, stejně jako předepisování analogů somatostatinu. Drenáž dutiny břišní je tvořena jedním nebo dvěma kulatými silikonovými uzavřenými sacími drény nebo otevřenými vícekanálovými silikonovými drény umístěnými v blízkosti pankreatické a biliární anastomózy. Budou vyloučeni pacienti operovaní pro chronickou pankreatitidu a pacienti, kteří podstoupili předoperační radioterapii. 3. pooperační den se hledá pankreatická píštěl klinicky, biologicky a na snímcích z CT. V případě pankreatické píštěle je pacient vyloučen z randomizace a drenáž břišní dutiny je ponechána na místě v závislosti na praxi různých týmů. Pacienti bez píštěle jsou randomizováni buď k odstranění drenáže 4 dny po operaci (D4) nebo ke standardní drenáži.

Analýza a výsledky: Primárním cílovým parametrem bude výskyt infekce místa chirurgického zákroku (SSI) v D30, jak je definováno:

• povrchový SSI (absces rány): infekce kůže, podkoží nebo svalu nad fascií, lokalizovaná v chirurgickém řezu. Diagnóza je založena na alespoň jednom z následujících kritérií:

  • Tekutina z rány nebo drénu umístěného nad fascií je hnisavá
  • Spontánní dehiscence rány
  • Pozitivní kultura z uzavřené rány.

• hluboká infekce SSI (intraabdominální absces) v operovaných tkáních nebo v místě zásahu (pod fascií). Diagnóza je založena na alespoň jednom z následujících kritérií:

  • Tekutina z drénu umístěného pod fascií je hnisavá;
  • Kultivace z uzavřené rány je pozitivní;
  • Další známky infekce při přímém vyšetření zjištěné při reoperaci.

Sekundárními výstupy budou délka hospitalizace, pooperační komplikace, s důrazem na klasifikaci IIIa (radiologická drenáž) a IIIb (reintervence) Claviena (Dindo et al. Ann Surg 2004).

Budou shromážděni všichni pacienti, kteří podstoupili PD během období studie, zejména pacienti vyloučení před randomizací.

Výpočet počtu pacientů potřebných ke snížení míry SSI z 30 % (ve skupině standardní drenáž břišní dutiny) na 10 % (ve skupině s krátkou drenáží), s rizikem alfa 0,05 a rizikem beta 0,20, získá 124 pacientů . Vezmeme-li v úvahu 10 % pacientů neanalyzovatelných, počet pacientů zahrnutých do této studie je 138 (69 pacientů v každé větvi).

Studie se účastní pět univerzitních nemocnic (Amiens, Lille, Caen a Rouen) a jedna všeobecná nemocnice (CH Beauvais). Předpokládaná doba trvání studie je 24 měsíců (12–14 pacientů na centrum za rok).