Wczesny (4 dni) vs standardowy drenaż jamy brzusznej po pankreatoduodenektomii (DRAINAGE DPC)

Wstęp. We Francji wykonuje się dwa tysiące pankreatoduodenektomii (PD) rocznie (obserwatorium pankreatektomii GCB 2005). Ta interwencja wiąże się z wysokim odsetkiem powikłań pooperacyjnych, w tym przetoki trzustkowej (PF), infekcji miejsca (ZMO: ropień wewnątrzbrzuszny, zakażenie rany), gastroparezy i krwotoku. Częstość występowania ZMO (powierzchniowego i głębokiego) wynosi około 35% i wydaje się, że ma na to wpływ przedłużony drenaż jamy brzusznej. Od kilku lat obserwuje się światową tendencję do ograniczania stosowania drenażu jamy brzusznej po operacjach jamy brzusznej. W kilku randomizowanych badaniach klinicznych wykazano, że profilaktyczny drenaż nie zmniejsza częstości powikłań pooperacyjnych podczas planowej hepatektomii, kolektomii i cholecystektomii, a może zwiększać liczbę ZMO. Jednak rola profilaktycznego drenażu po PD jest jak dotąd niejasna. W piśmiennictwie trzy badania oceniające wpływ drenażu jamy brzusznej po PD zostały opublikowane w momencie przedłożenia niniejszego protokołu:

• Badanie Conlona i in. (Ann Surg 2001), prospektywne randomizowane badanie porównujące standardowy drenaż jamy brzusznej bez drenażu. Wskaźniki ZMO w grupie z drenażem wynosiły 36% w porównaniu z 16% w grupie bez drenażu (NS, ale w jego krytycznej metodologii badań).
• Badanie Kawai i in. (Ann Surg 2006), nierandomizowane badanie prospektywne porównujące krótki drenaż (D4) ze standardem drenażu (D8). Odsetek ZMO w grupie z drenażem wyniósł 38% w porównaniu z 7,7% w grupie bez drenażu (istotne, ale nierandomizowane badanie z udziałem pacjentów w dwóch kolejnych okresach).
• Badanie Berberata i in. (Büchler) (J Gastrointest Surg 2007), retrospektywna analiza populacji pacjentów z ChP (80%) z zamiarem leczenia wczesne usunięcie drenażu jamy brzusznej. Stawki SSI opublikowane w tym badaniu wynoszą 9,4%.

Po akceptacji tego protokołu przez lokalną komisję etyczną, Bassi i wsp. opublikowali czwarte badanie (Bassi C Ann Surg 2010): jest to randomizowane badanie kontrolowane. Pacjenci, u których wykonano resekcję trzustki (w tym resekcję lewej trzustki) i u których ryzyko wystąpienia pooperacyjnej przetoki trzustkowej było niskie, zostali losowo przydzieleni w 3. Pierwszorzędowym punktem końcowym badania była częstość występowania przetoki trzustkowej. Badanie to pokazuje, że u pacjentów z niskim ryzykiem przetoki trzustkowej po resekcji trzustki dreny wewnątrzbrzuszne można bezpiecznie usunąć za pomocą POD 3 po standardowych resekcjach trzustki. Wydłużony okres wprowadzania drenażu wiąże się z wyższym odsetkiem powikłań pooperacyjnych wraz z wydłużeniem pobytu w szpitalu.

Celem niniejszego prospektywnego wieloośrodkowego badania z randomizacją jest ocena wpływu drenażu krótkiego (4 dni) jamy brzusznej w porównaniu ze standardowym (10–15 dni, w zależności od praktyki klinicznej personelu) po PD na częstość występowania ZMO.

Materiały i metody: Technika PD pozostaje w gestii operatora, podobnie jak przepisywanie analogów somatostatyny. Drenaż jamy brzusznej wykonuje się za pomocą jednego lub dwóch okrągłych silikonowych drenów ssących zamkniętych lub otwartych wielokanałowych drenów silikonowych umieszczonych w pobliżu zespolenia trzustkowo-żółciowego. Wykluczeni są chorzy operowani z powodu przewlekłego zapalenia trzustki oraz chorzy poddani radioterapii przedoperacyjnej. W 3. dobie po operacji poszukiwana jest klinicznie, biologicznie i na obrazach tomografu komputerowego przetoka trzustkowa. W przypadku przetoki trzustkowej pacjenta wyłącza się z randomizacji i pozostawia drenaż jamy brzusznej w zależności od praktyki poszczególnych zespołów. Pacjenci bez przetoki są losowo przydzielani do usunięcia drenażu 4 dni po operacji (D4) lub standardowego drenażu.

Analiza i wyniki: Pierwszorzędowym punktem końcowym będzie wystąpienie zakażenia miejsca operowanego (ZMO) w dniu 30, zgodnie z definicją:

• powierzchniowe ZMO (ropień rany): zakażenie skóry, tkanki podskórnej lub mięśnia powyżej powięzi, zlokalizowane w miejscu nacięcia chirurgicznego. Rozpoznanie opiera się na co najmniej jednym z następujących kryteriów:

  • Płyn z rany lub drenażu znajdującego się nad powięzią jest ropny
  • Samoistne rozejście się rany
  • Pozytywny posiew z zamkniętej rany.

• głębokie zakażenie ZMO (ropień wewnątrzbrzuszny) w operowanych tkankach lub w miejscu interwencji (pod powięzią). Rozpoznanie opiera się na co najmniej jednym z następujących kryteriów:

  • Płyn z drenu umieszczonego pod powięzią jest ropny;
  • Posiew z zamkniętej rany jest pozytywny;
  • Inne oznaki infekcji podczas bezpośredniego badania stwierdzone podczas ponownej operacji.

Drugorzędowymi punktami końcowymi będą długość pobytu w szpitalu, powikłania pooperacyjne, z naciskiem na klasyfikację IIIa (drenaż radiologiczny) i IIIb (ponowna interwencja) Claviena (Dindo i wsp. Ann Surg 2004).

Zostaną zebrani wszyscy pacjenci, którzy przeszli PD w okresie badania, zwłaszcza pacjenci wykluczeni przed randomizacją.

Obliczając liczbę pacjentów potrzebną do zmniejszenia częstości ZMO z 30% (w grupie standardowego drenażu jamy brzusznej) do 10% (w grupie krótkiego drenażu), przy ryzyku alfa równym 0,05 i ryzyku beta równym 0,20, otrzymujemy 124 pacjentów . Biorąc pod uwagę 10% pacjentów nienadających się do analizy, liczba pacjentów włączonych do tego badania wynosi 138 (69 pacjentów w każdym ramieniu).

W badaniu bierze udział pięć szpitali uniwersyteckich (Amiens, Lille, Caen i Rouen) oraz jeden szpital ogólny (CH Beauvais). Przewidywany czas trwania badania to 24 miesiące (12-14 pacjentów na ośrodek rocznie).