Resultaat op lange termijn van aangeboren solitaire nier (CSKP)

Congenitale solitaire nier (CSK) is een aandoening die wordt veroorzaakt door de abnormale ontwikkeling van een van de twee nieren. Deze afwijking kan anatomisch zijn, veroorzaakt door unilaterale nieragenese (RAG), of functioneel, veroorzaakt door extreme vormen van dysplasie (nieraplasie-RAP en multicystische dysplastische nierziekte-MCKD). De gerapporteerde incidentie ligt tussen 1:450-3200 zonder verschil tussen de twee geslachten. CSK is een subgroep van een grote familie van aangeboren afwijkingen van de nieren en urinewegen (CAKUT), die worden veroorzaakt door abnormale embryologische ontwikkeling. Fysiologisch begint de ontwikkeling van de nier tijdens de 3e week van de zwangerschap en doorloopt een reeks fasen: de Pronephros, Mesonephros en Metanephros. Terwijl afwijkingen van de vroege fases van Pronephros-Mesonephros leiden tot agenesie van de nieren, kan een afwijkende fase van Metanephros een breder spectrum van CAKUT veroorzaken. CAKUT is de belangrijkste oorzaak van chronische (50%) en eindstadium (40%) nierziekte bij kinderen. Hoewel dit risico bekend is voor sommige fenotypes (bijv. bilaterale renale hypodysplasie en posterieure urethrale kleppen), of CSK nu een goedaardige aandoening is of niet, is het onderwerp geweest van recent debat. De kennis over het natuurlijk beloop van CSK komt voornamelijk voort uit retrospectieve onderzoeken die vaak worden uitgevoerd in tertiaire medische centra en die om verschillende redenen moeilijk te vergelijken zijn: het aantal bestudeerde personen varieerde aanzienlijk, evenals de onderliggende CSK-aandoeningen (RAG, MCKD of RAP), de duur van de follow-up en het soort uitkomsten dat wordt overwogen. Deze onderzoeken laten een zeer variabel risico zien op het ontwikkelen van proteïnurie (11-27%), hypertensie (0-60%) en chronische nierziekte (3,5-30%). Er zijn dus veel moeilijkheden die ons ervan weerhouden te begrijpen: a) welk fenotype (RAG, MCKD of RAP) of risicofactoren de progressie naar een ongunstig resultaat kunnen beïnvloeden; b) of de compenserende hypertrofie en de resulterende hyperfiltratie al dan niet als een beschermend mechanisme werken. Onlangs hebben Sanna-Cherchi et al. analyseerde retrospectief de nieruitkomst op lange termijn van meer dan 300 kinderen met CAKUT's. Met eenvoudige selectiecriteria werd dialysevrije overleving vanaf de geboorte gemodelleerd om rekening te houden met gelijktijdige vesico-ureterale reflux, leeftijd bij diagnose, hypertensie, proteïnurie en serumcreatinineconcentratie. Verrassend genoeg onthulde de analyse dat patiënten met een solitaire nier een kans van bijna 50% hebben dat ze dialyse nodig hebben tegen de leeftijd van 30 jaar. Deze klinische uitkomst verhoogt de mogelijkheid dat subklinische defecten aanwezig kunnen zijn in de aangeboren solitaire nier, wat een slechtere prognose kan verklaren. Deze hypothese wordt ook ondersteund door het feit dat de langetermijnprognose bij personen met een verworven enkele nier (bijv. getransplanteerde donoren of personen die een nefrectomie hebben ondergaan voor Wilm's tumor) lijkt uitstekend te zijn. Dit gemelde hoge risico op een slechte uitkomst bij CSK-patiënten heeft de noodzaak benadrukt van inzicht in: 1) de snelheid en de factoren die de progressie naar nierziekte in het eindstadium bepalen; 2) de ontwikkeling van biomarkers om vroege detectie te verbeteren. Gewoonlijk worden kinderen met CSK niet altijd onderworpen aan langdurige follow-up en als ze dat wel zijn, omvat monitoring plasmacreatinineconcentratie, proteïnurie en echografie. Omdat de meeste gevallen van nierziekte in het eindstadium bij kinderen het gevolg zijn van tubulo-interstitiële in plaats van glomerulaire aandoeningen, zijn serumcreatinine- en urine-eiwitbepalingen relatief ongevoelig. Er zijn nu nieuwe biomarkers beschikbaar die de vroege identificatie van veranderingen in de nierfunctie kunnen vergemakkelijken voordat ze onomkeerbaar worden. Deze biomarkers van glomerulaire (serum cystatine C) of tubulaire schade (urine alfa-1 en beta-2 microglobuline, urine lysozym, serum en urine neutrofiel gelatinase geassocieerd lipocaline (NGAL), urine Na+/H+ wisselaar (NHE3), urine nierschade molecuul 1 (KIM1), urine N-acetyl-beta-D-glucosaminidase (NAG), reeds gevalideerd voor verschillende nieraandoeningen (acuut nierfalen, nefrotisch syndroom, enz.), zou nuttig kunnen zijn bij de vroege identificatie van schade bij CSK-patiënten.

Het doel van deze longitudinale studie is om in een cohort van kinderen met CSK gedurende een follow-upperiode van 10 jaar te beoordelen:

1. de tarieven van het ontwikkelen van proteïnurie, hypertensie en chronische nierziekte en potentiële prognostische factoren.
2. de rol van nieuwe biomarkers van glomerulaire of tubulaire schade bij het voorspellen van het optreden van chronische nierschade.

Studiepopulatie:

Studiegroep: mannelijke en vrouwelijke kinderen in de leeftijd van 0-18 jaar, gediagnosticeerd met CSK, gedocumenteerd door echografie van de nieren en bevestigd door dimercaptobarnsteenzuur (DMSA) Scan. Schriftelijke geïnformeerde toestemming zal worden verkregen. Kinderen met chronisch nierfalen, posterieure urethrakleppen, diabetes, hart- en/of vaatziekten en auto-immuunziekten worden uitgesloten. Proefpersonen zullen worden ingeschreven bij de afdeling Pediatrische Nefrologie van het Sant'Orsola Malpighi-ziekenhuis, Bologna, als in en/of poliklinische patiënten van 1 april 2010 tot 30 april 2013; de opvolging van elk onderwerp duurt 10 jaar.

Bij de nulmeting worden alle kinderen beoordeeld op:

1. medische geschiedenis;
2. Lichamelijk onderzoek (antropometrische en bloeddrukmetingen);
3. Echografie van nieren en urinewegen (VS);
4. Leegmakende cystourethrografie (VCUG);
5. Klinische laboratoriumbeoordelingen: volledig bloedbeeld, serumelektrolyt, serumcreatinine, serumureum, serumcystatine C, urineanalyse, urinecreatinine, microalbuminurie, urine-elektrolyt, urine α1-microglobuline, urine β2-microglobuline, urinelysozym, serum en urine NGAL, urine NHE3, urine KIM1, urine NAG;
6. 99-technetiumdiethyleentriaminepentaazijnzuurscintigrafie (DTPA) (DTPA-scan) bij kinderen ouder dan 2 jaar.

Opvolging en monitoring van de patiënt:

1. Klinisch onderzoek met lengte, gewicht, BMI, bloeddruk halfjaarlijks bij kinderen tot 2 jaar en jaarlijks bij kinderen ouder dan 3 jaar;
2. Biochemie (elke zes maanden bij kinderen tot 2 jaar en elk jaar bij kinderen ouder dan 3 jaar): volledig bloedbeeld, serumelektrolyt, serumcreatinine, serumureum, serumcystatine C, urine-analyse, urinecreatinine, microalbuminurie, urine-elektrolyt , urine α1-microglobuline, urine β2-microglobuline, urine lysozyme, serum en urine NGAL, urine NHE3, urine KIM1, urine NAG;
3. Nier- en urinewegonderzoek met evaluatie van de nierlengte (elke zes maanden bij kinderen tot 2 jaar en elk jaar bij kinderen ouder dan 3 jaar);
4. DTPA-scan:

Indien leeftijd ≤ 2 jaar: bij 2 , 5 en 10 tien jaar; Indien leeftijd > 2 jaar: bij binnenkomst en daarna om de vijf jaar; 5. Ambulante bloeddrukmeting: Bij leeftijd ≤ 7 jaar: bij 7 jaar, 10 jaar en aan het einde van de follow-up; Als leeftijd > 7 jaar bij binnenkomst en daarna om de vijf jaar.

De volgende epidemiologische, klinische en laboratoriumgegevens zullen worden verzameld:

Epidemiologische gegevens:

• Seks;
• Leeftijd bij diagnose;
• Etniciteit;
• Geschiedenis.

Klinische gegevens:

• Lengte, gewicht en BMI bij elk bezoek,
• Bloeddrukmeting bij elk bezoek.

Laboratoriumgegevens:

• Volledig bloedbeeld, serumelektrolyt, serumcreatinine, serumureum, serumcystatine C, urine-analyse, urinecreatinine, microalbuminurie, urine-elektrolyt, urine α1-microglobuline, urine β2-microglobuline, urine lysozym, serum en urine NGAL, urine NHE3, urine KIM1, urine NAG bij elk bezoek.

Instrumentele gegevens:

• Amerikaanse nierlengte bij elk bezoek;
• Glomerulaire filtratiesnelheid geëvalueerd door DTPA-scan;
• Ambulante bloeddrukmeting