A veleszületett magányos vese hosszú távú következményei (CSKP)

A veleszületett magányos vese (CSK) olyan rendellenesség, amelyet a két vese egyikének abnormális fejlődése okoz. Ez a rendellenesség lehet anatómiai, amelyet egyoldalú vese agenesis (RAG) okoz, vagy funkcionális, amelyet a diszplázia szélsőséges formái (renalis aplasia-RAP és multicisztás diszpláziás vesebetegség-MCKD) okoznak. A jelentett előfordulási gyakoriság 1:450-3200 között van, és nincs különbség a két nem között. A CSK a vese- és húgyúti veleszületett anomáliák (CAKUT) nagy családjának alcsoportja, amelyeket abnormális embriológiai fejlődés okoz. Fiziológiailag a vese fejlődése a terhesség 3. hetében kezdődik, és több fázison megy keresztül: a pronephroson, a mesonephroson és a metanephroson. Míg a korai pronephros-mesonephros fázisok rendellenességei vese agenesishez vezetnek, az aberráns metanephros fázis a CAKUT szélesebb spektrumát okozhatja. A CAKUT a gyermekek krónikus (50%) és végstádiumú (40%) vesebetegségének vezető oka. Bár ez a kockázat jól ismert egyes fenotípusok esetében (pl. bilaterális vese hypodysplasia és hátsó húgycsőbillentyűk), hogy a CSK jóindulatú-e vagy sem, a közelmúltban vita tárgyát képezte. A CSK természetrajzi ismerete főként a felsőfokú egészségügyi centrumokban gyakran végzett retrospektív vizsgálatokból származik, amelyeket több okból is nehéz összehasonlítani: a vizsgált egyének száma jelentősen változott, csakúgy, mint a mögöttes CSK-betegségek (RAG, MCKD vagy RAP), a nyomon követés hosszát és a figyelembe vett eredmények típusát. Ezek a vizsgálatok rendkívül változó kockázatot mutatnak a proteinuria (11-27%), a magas vérnyomás (0-60%) és a krónikus vesebetegség (3,5-30%) kialakulására. Tehát számos nehézség akadályoz bennünket abban, hogy megértsük: a) melyik fenotípus (RAG, MCKD vagy RAP) vagy kockázati tényezők befolyásolhatják a kedvezőtlen kimenetelhez vezető utat; b) a kompenzációs hipertrófia és az ebből eredő hiperfiltráció védőmechanizmusként működik-e vagy sem. Nemrég Sanna-Cherchi et al. retrospektív módon elemezte több mint 300 CAKUT-ban szenvedő gyermek hosszú távú vese kimenetelét. Egyszerű kiválasztási kritériumok alapján modellezték a dialízismentes túlélést születéstől kezdve, hogy figyelembe vegyék az egyidejű vesicoureteralis refluxot, a diagnóziskori életkort, a magas vérnyomást, a proteinuriát és a szérum kreatinin koncentrációt. Meglepő módon az elemzés feltárta, hogy a magányos vesében szenvedő betegek 30 éves korukig közel 50%-a dialízisre szorul. Ez a klinikai eredmény felveti annak lehetőségét, hogy a veleszületett magányos vesében szubklinikai rendellenességek lehetnek jelen, amelyek rosszabb prognózist eredményezhetnek. Ezt a hipotézist alátámasztja az a tény is, hogy a hosszú távú prognózis a szerzett egyetlen vesével (pl. transzplantált donorok vagy Wilm-daganat miatt nefrektomizált alany) kiválónak tűnik. A CSK-betegek rossz kimenetelének magas kockázata rávilágított a következők megértésére: 1) a végstádiumú vesebetegség előrehaladását meghatározó arány és tényezők; 2) biomarkerek fejlesztése a korai felismerés javítása érdekében. Általában a CSK-s gyermekeket nem mindig hosszú távú követésnek vetik alá, és ha igen, a monitorozás magában foglalja a plazma kreatininkoncentrációját, proteinuriát és ultrahangot. Mivel a gyermekeknél a végstádiumú vesebetegségek többsége tubulointersticiális, nem pedig glomeruláris rendellenességek következménye, a szérum kreatinin és a vizeletfehérje meghatározása viszonylag érzéketlen. Új biomarkerek állnak rendelkezésre, amelyek elősegíthetik a vesefunkció változásainak korai azonosítását, mielőtt azok visszafordíthatatlanná válnának. Ezek a glomeruláris (szérum cisztatin C) vagy tubuláris károsodás biomarkerei (vizelet alfa-1 és béta-2 mikroglobulin, vizelet lizozim, szérum és vizelet neutrofil zselatinázzal asszociált lipokalin (NGAL), vizelet Na+/H+ hőcserélő (NHE3), vizelet vesekárosodás molekula 1 (KIM1), vizelet N-acetil-béta-D-glükózaminidáz (NAG), amely már validált különböző vesebetegségekre (akut veseelégtelenség, nephrosis szindróma stb.), hasznos lehet a CSK-s betegek károsodásának korai azonosításában.

Ennek a longitudinális vizsgálatnak az a célja, hogy felmérje a CSK-s gyermekek egy csoportjában egy 10 éves követési időszak során:

1. a proteinuria, a magas vérnyomás és a krónikus vesebetegség kialakulásának aránya és a lehetséges prognosztikai tényezők.
2. a glomeruláris vagy tubuláris károsodás új biomarkereinek szerepe a krónikus vesekárosodás megjelenésének előrejelzésében.

Vizsgálati populáció:

Vizsgálati csoport: 0-18 év közötti, CSK-val diagnosztizált, vese ultrahanggal dokumentált és dimerkaptoborostyánkősav (DMSA) vizsgálattal igazolt férfi és női gyermekek. Írásbeli, tájékozott hozzájárulást kell beszerezni. A krónikus veseelégtelenségben, hátsó húgycsőbillentyűkkel, cukorbetegségben, szív- és/vagy érrendszeri betegségekben és autoimmun betegségekben szenvedő gyermekeket kizárják. Az alanyokat 2010. április 1. és 2013. április 30. között a Sant'Orsola Malpighi Kórház Gyermek Nephrológiai Osztályán (Bologna) írják be, és/vagy járóbetegek; az egyes tantárgyak utánkövetése 10 évig folytatódik.

Kezdetben minden gyermeket a következők szerint értékelnek:

1. Kórtörténet;
2. Fizikális vizsgálat (antropometriai és vérnyomásmérés);
3. Vese- és húgyúti ultrahangvizsgálat (USA);
4. üreges cisztouretrográfia (VCUG);
5. Klinikai laboratóriumi vizsgálatok: teljes vérkép, szérum elektrolit, szérum kreatinin, szérum karbamid, szérum cisztatin C, vizelet analízis, vizelet kreatinin, mikroalbuminuria, vizelet elektrolit, vizelet α1-mikroglobulin, vizelet β2-mikroglobulin, vizelet AL, szérum NG és urinozyme vizelet NHE3, vizelet KIM1, vizelet NAG;
6. 99-technécium-dietilén-triamin-pentaecetsav-szcintigráfia (DTPA) (DTPA vizsgálat) 2 évesnél idősebb gyermekeknél.

Beteg nyomon követése és monitorozása:

1. Klinikai vizsgálat magassággal, testtömeg-indexszel, BMI-vel, vérnyomással 2 éves korig hathavonta, 3 évesnél idősebb gyermekeknél pedig évente;
2. Biokémia (2 éves korig hathavonta, 3 évesnél idősebb gyermekeknél évente): teljes vérkép, szérum elektrolit, szérum kreatinin, szérum karbamid, szérum cisztatin C, vizelet analízis, vizelet kreatinin, mikroalbuminuria, vizelet elektrolit , vizelet α1-mikroglobulin, vizelet β2-mikroglobulin, vizelet lizozim, szérum és vizelet NGAL, vizelet NHE3, vizelet KIM1, vizelet NAG;
3. Vese- és húgyúti UH a vese hosszának értékelésével (2 éves korig hathavonta, 3 évesnél idősebb gyermekeknél évente);
4. DTPA szkennelés:

Ha az életkor ≤ 2 év: 2, 5 és 10 évesen tíz éves; Ha életkor > 2 év: belépéskor, majd ötévente; 5. Ambuláns vérnyomásmérés: Ha életkor ≤ 7 év: 7 évesen, 10 évesen és a követés végén; Ha a belépéskor 7 év feletti, majd ötévente.

A következő epidemiológiai, klinikai és laboratóriumi adatokat gyűjtik:

Epidemiológiai adatok:

• Szex;
• Életkor a diagnózis idején;
• Etnikai hovatartozás;
• Történelem.

Klinikai adatok:

• Magasság, súly és BMI minden látogatáskor,
• Vérnyomásmérés minden vizit alkalmával.

Laboratóriumi adatok:

• Teljes vérkép, szérum elektrolit, szérum kreatinin, szérum karbamid, szérum cisztatin C, vizelet analízis, vizelet kreatinin, mikroalbuminuria, vizelet elektrolit, vizelet α1-mikroglobulin, vizelet β2-mikroglobulin, vizelet lizozim, szérum NGAL és vizelet lizozim vizelet KIM1, vizelet NAG minden látogatáskor.

Műszeres adatok:

• US vesehossz minden egyes látogatáskor;
• A glomeruláris szűrési sebesség DTPA-szkenneléssel értékelve;
• Ambuláns vérnyomásmérés