Anesthesie met propofol-, dexmedetomidine- en lidocaïne-infusies voor laparoscopische cholecystectomie

Patiënten worden willekeurig verdeeld in twee groepen om ofwel opioïdvrije anesthesie (Groep DL) met dexmedetomidine (0,6 mg/kg oplaaddosis, 0,3 mg/kg/u infusie), lidocaïne (1,5 mg/kg oplaaddosis, 2 mg/kg/u infusie), en propofol-infusies of anesthesie op basis van opioïden (Groep RF) met fentanyl, remifentanil (0,25 μg/kg/min) en propofol-infusies.

Eenvoudige randomisatie werd gedaan met behulp van 80 ondoorzichtige verzegelde enveloppen, 40 voor elke groep, met vermelding van groepstoewijzing en beschrijving van het anesthesieprotocol. Voorafgaand aan de inductie van de anesthesie opent een anesthesioloog de volgende envelop in de reeks om de behandelingstoewijzing te onthullen. Deze anesthesioloog bereidt alleen de onderzoeksmedicatie voor en is niet betrokken bij preoperatieve en postoperatieve gegevensverzameling, noch bij anesthesiebeheer van de patiënten.

De medicijnen worden geleverd in injectiespuiten van 10 ml en 50 ml die respectievelijk zijn gelabeld als "laden" of "infusie". Om een ​​goede blindering te garanderen, worden de oplaaddoses van geneesmiddelen (dexmedetomidine en lidocaïne in Groep DL of fentanyl en normale zoutoplossing in Groep RF) berekend op basis van het lichaamsgewicht van de patiënt en verdund tot een volume van 10 ml met het label "loading-1" en "laden-2" in volgorde van toediening. De infusiegeneesmiddelen (dexmedetomidine en lidocaïne in groep DL of remifentanil en normale zoutoplossing in groep RF) worden bereid in injectiespuiten van 50 ml en geëtiketteerd als respectievelijk "infusie-1" en "infusie-2".

In de preoperatieve wachtruimte krijgen patiënten instructies over het gebruik van de verbale numerieke beoordelingsschaal (VNRS) en de door de patiënt gecontroleerde analgesiepomp (PCA). Dezelfde anesthesist (MB) die blind is voor de studiegroepen, zal het anesthesiebeheer van alle procedures uitvoeren.

Bij aankomst in de operatiekamer wordt standaard monitoring toegepast bestaande uit ECG, niet-invasieve bloeddruk, pulsoximetrie en bispectrale index (BIS). Na premedicatie met intraveneus midazolam (0,03 mg/kg) worden de uitgangshartslag en de gemiddelde arteriële bloeddruk (MAP) bepaald, die het gemiddelde zijn van drie opeenvolgende metingen. Preoxygenatie met 5 l/min zuivere zuurstof zal worden uitgevoerd tijdens toediening van oplaaddoses. Voorafgaand aan de inductie ontvingen patiënten in Groep DL 0,6 μg/kg dexmedetomidine (lading-1) verdund tot een totaal volume van 10 ml en toegediend via een infuus in 10 minuten. Om vertekening te voorkomen, krijgen patiënten in groep RF op dezelfde manier 2 μg/kg fentanyl toegediend. Bij de inductie worden dexmedetomidine of remifentanil (respectievelijk 1 μg/ml en 50 μg/ml, infusie-1) infusies 0,3 ml/kg/uur gestart en lidocaïne 1,5 mg/kg (lading-2) in Groep DL of normale zoutoplossing in Groep RF en propofol zal 1,5 mg/kg worden toegediend. Lidocaïne (20 mg/ml) of normale zoutoplossing infusies 0,1 ml/kg/u en propofol infusie 10 mg/kg/u zullen onmiddellijk na de oplaaddoses worden gestart. Vecuronium 0,1 mg/kg i.v. zal worden gegeven om tracheale intubatie te vergemakkelijken.

De longen worden mechanisch beademd met een mengsel van zuurstof in lucht (FiO2: 50%, ademvolume 7-10 ml/kg, ademhalingsfrequentie 10-14/min) om een ​​end-tidal CO2 (EtCO2)-waarde tussen 30- 35 mmHg. Aanvullende neuromusculaire blokkade zal worden bereikt met vecuronium na beoordeling van de neuromusculaire functie met een trein van vier.

Dexmedetomidine- en lidocaïne-infusies in Groep DL of remifentanil en normale zoutoplossing-infusies in Groep RF worden tijdens de operatie constant gehouden. De infusiesnelheid van propofol wordt aangepast met 3-12 mg/kg/uur om de MAP binnen ±20% van de basislijnwaarde te houden en om een ​​BIS-waarde onder de 50 te houden. De toediening van lidocaïne of normale zoutoplossing wordt gestaakt na extractie van de galblaas (of 10 minuten voor het einde van de operatie). De toediening van dexmedetomidine of remifentanil en propofol wordt gestaakt tijdens het sluiten van de huid.

Alle patiënten in beide groepen krijgen 8 mg dexamethason en 50 mg dexketoprofen trometamol i.v. na anesthesie-inductie en 1 g paracetamol i.v. na extractie van de galblaas. Laparoscopische portalen worden geïnfiltreerd met 20 ml 0,5% bupivacaïne inclusief 1/80.000 adrenaline voordat de huid sluit.

Chirurgie: Chirurgen die ervaring hebben met laparoscopische cholecystectomie zullen de operaties uitvoeren met behulp van de standaard 4-trocarttechniek. Een trocart van 12 mm met stompe punt wordt gebruikt om toegang te krijgen tot de peritoneale holte. Pneumoperitoneum wordt bereikt met koolstofdioxide en de intra-abdominale druk wordt gedurende de hele operatie op 12-14 mmHg gehouden. Er zullen drie extra 5 mm-poorten worden geïntroduceerd en patiënten zullen in een anti-Trendelenburg-positie van 30 graden worden geplaatst en naar de linkerkant worden gedraaid om het blootleggen van de galblaas te vergemakkelijken. Na endotracheale intubatie wordt een neussonde ingebracht en wordt de maaginhoud afgezogen. Aan het einde van de operatie wordt het opgeblazen kooldioxide voorzichtig afgevoerd door manuele compressie van de buik.

Een PCA-pomp is direct na extubatie klaar voor gebruik. De PCA-pomp wordt ingesteld om fentanyl i.v. met een bolusdosis van 20 μg, een lock-out van 5 min, zonder continu infuus en dosislimiet tot 6 uur na de operatie. Getrainde verpleegkundigen, blind voor de toewijzing van behandelingen en zonder toegang tot de intraoperatieve dossiers, zullen alle uitkomstbeoordelingen uitvoeren op de postanesthesiezorgeenheid (PACU) en de chirurgische afdeling. Pijnscores worden beoordeeld met behulp van de 11-punts VNRS (0 komt overeen met geen pijn en 10 met de ergst denkbare pijn).

Overgang van PACU naar chirurgische afdeling wordt als veilig beschouwd wanneer de patiënt een Modified Aldrete Score ≥ 9 bereikt. Hoewel laparoscopische cholecystectomie is vastgesteld als een dagprocedure, is ons protocol ontworpen om alle patiënten gedurende 24 uur toe te laten om een ​​adequate follow-up van patiënten en voor een goede gegevensverzameling te garanderen.