Anestesia con infusioni di propofol, dexmedetomidina e lidocaina per colecistectomia laparoscopica

I pazienti vengono assegnati in modo casuale in due gruppi per sottoporsi ad anestesia senza oppioidi (Gruppo DL) con dexmedetomidina (carico di 0,6 mg/kg, infusione di 0,3 mg/kg/h), lidocaina (carico di 1,5 mg/kg, carico di 2 mg/kg/h infusione) e infusioni di propofol o anestesia a base di oppioidi (gruppo RF) con fentanil, remifentanil (0,25 μg/kg/min) e infusioni di propofol.

La randomizzazione semplice è stata eseguita utilizzando 80 buste sigillate opache, 40 per ciascun gruppo, indicando l'assegnazione del gruppo e descrivendo il protocollo anestetico. Prima dell'induzione dell'anestesia, un anestesista aprirà la busta successiva nella sequenza per rivelare l'assegnazione del trattamento. Questo anestesista preparerà solo i farmaci dello studio e non sarà coinvolto né nella raccolta dei dati preoperatori e postoperatori né nella gestione dell'anestesia dei pazienti.

I farmaci verranno consegnati in siringhe da 10 ml e 50 ml etichettate rispettivamente come "caricamento" o "infusione". Per garantire un corretto accecamento, le dosi di carico dei farmaci (dexmedetomidina e lidocaina nel gruppo DL o fentanil e soluzione fisiologica nel gruppo RF) saranno calcolate in base al peso corporeo del paziente e diluite a un volume di 10 ml etichettato come "carico-1" e "loading-2" in ordine di amministrazione. I farmaci per infusione (dexmedetomidina e lidocaina nel gruppo DL o remifentanil e soluzione fisiologica nel gruppo RF) saranno preparati in siringhe da 50 ml ed etichettati rispettivamente come "infusione-1" e "infusione-2".

Nell'area di detenzione preoperatoria, i pazienti verranno istruiti sull'uso della scala di valutazione numerica verbale (VNRS) e della pompa per l'analgesia controllata dal paziente (PCA). Lo stesso anestesista (MB) che è cieco ai gruppi di studio eseguirà la gestione dell'anestesia di tutte le procedure.

All'arrivo in sala operatoria, verrà applicato il monitoraggio standard costituito da ECG, pressione sanguigna non invasiva, pulsossimetria e indice bispettrale (BIS). Dopo la premedicazione con midazolam per via endovenosa (0,03 mg/kg), verranno determinate la frequenza cardiaca basale e la pressione arteriosa media (MAP), che sono la media di tre misurazioni consecutive. La preossigenazione con 5 L/min di ossigeno puro sarà effettuata durante la somministrazione delle dosi di carico. Prima dell'induzione, i pazienti del gruppo DL hanno ricevuto 0,6 μg/kg di dexmedetomidina (carico-1) diluiti fino a un volume totale di 10 ml e infusi in 10 minuti. Per evitare bias, i pazienti nel gruppo RF riceveranno 2 μg/kg di fentanil nello stesso modo. All'induzione, verranno avviate le infusioni di dexmedetomidina o remifentanil (rispettivamente 1 μg/ml e 50 μg/ml, infusione-1) da 0,3 ml/kg/h e lidocaina 1,5 mg/kg (carico-2) nel gruppo DL o soluzione fisiologica normale nel gruppo RF e propofol saranno somministrati 1,5 mg/kg. La lidocaina (20 mg/ml) o le normali infusioni di soluzione fisiologica 0,1 ml/kg/h e l'infusione di propofol 10 mg/kg/h verranno avviate immediatamente dopo le dosi di carico. Vecuronio 0,1 mg/kg i.v. sarà dato per facilitare l'intubazione tracheale.

I polmoni saranno ventilati meccanicamente con una miscela di ossigeno nell'aria (FiO2: 50%, volume corrente 7-10 ml/kg, frequenza respiratoria 10-14/min) per ottenere un valore di CO2 di fine espirazione (EtCO2) compreso tra 30- 35 mmHg. Il blocco neuromuscolare supplementare sarà raggiunto con vecuronio dopo la valutazione della funzione neuromuscolare con il treno dei quattro.

Le infusioni di dexmedetomidina e lidocaina nel gruppo DL o remifentanil e le normali infusioni di soluzione fisiologica nel gruppo RF saranno mantenute costanti durante l'intervento chirurgico. La velocità di infusione di propofol sarà regolata di 3-12 mg/kg/h per mantenere la MAP entro ±20% del valore basale e per mantenere una lettura BIS inferiore a 50. La somministrazione di lidocaina o soluzione fisiologica verrà interrotta dopo l'estrazione della cistifellea (o 10 minuti prima della fine dell'intervento). La somministrazione di dexmedetomidina o remifentanil e propofol verrà interrotta durante la chiusura della pelle.

Tutti i pazienti di entrambi i gruppi riceveranno 8 mg di desametasone e 50 mg di dexketoprofene trometamolo i.v. dopo induzione dell'anestesia e 1 g di paracetamolo i.v. dopo l'estrazione della cistifellea. I portali laparoscopici saranno infiltrati con 20 ml di bupivacaina allo 0,5% di cui 1/80.000 di adrenalina prima della chiusura della pelle.

Chirurgia: i chirurghi esperti nella colecistectomia laparoscopica eseguiranno le operazioni utilizzando la tecnica standard a 4 trocar. Verrà utilizzato un trocar a punta smussata da 12 mm per accedere alla cavità peritoneale. Il pneumoperitoneo sarà raggiunto con anidride carbonica e la pressione intra-addominale sarà mantenuta a 12-14 mmHg durante l'intervento. Verranno introdotte tre ulteriori porte da 5 mm e i pazienti saranno posizionati in posizione anti-Trendelenburg di 30 gradi e ruotati verso il lato sinistro per facilitare l'esposizione della cistifellea. Dopo l'intubazione endotracheale verrà inserito un sondino nasogastrico e verrà aspirato il contenuto dello stomaco. Al termine dell'intervento, l'anidride carbonica gonfiata verrà accuratamente evacuata mediante compressione manuale dell'addome.

Una pompa PCA sarà pronta per l'uso immediatamente dopo l'estubazione. La pompa PCA si imposterà per erogare fentanil i.v. con una dose in bolo di 20 μg, un lock-out di 5 min, senza infusione continua e limite di dose per 6 ore dopo l'intervento. Infermieri addestrati, all'oscuro dell'assegnazione del trattamento e senza accesso alle registrazioni intraoperatorie, eseguiranno tutte le valutazioni dei risultati nell'unità di cura post-anestesia (PACU) e nel reparto chirurgico. I punteggi del dolore saranno valutati utilizzando il VNRS a 11 punti (0 corrispondente a nessun dolore e 10 al peggior dolore immaginabile).

Il passaggio dalla PACU al reparto chirurgico sarà considerato sicuro quando il paziente avrà raggiunto un punteggio Aldrete modificato ≥ 9. Sebbene la colecistectomia laparoscopica sia stabilita come procedura giornaliera, il nostro protocollo è progettato per ammettere tutti i pazienti per 24 ore per garantire un adeguato follow-up dei pazienti e per una corretta raccolta dei dati.