Znieczulenie wlewami propofolu, deksmedetomidyny i lidokainy do cholecystektomii laparoskopowej

Pacjenci są losowo przydzielani do dwóch grup do znieczulenia bezopioidowego (grupa DL) z deksmedetomidyną (obciążenie 0,6 mg/kg mc., infuzja 0,3 mg/kg mc./h), lidokainą (obciążenie 1,5 mg/kg mc., 2 mg/kg mc./godz. infuzja) oraz wlewy propofolu lub znieczulenie opioidowe (Grupa RF) za pomocą fentanylu, remifentanylu (0,25 μg/kg/min) i wlewów propofolu.

Prostą randomizację przeprowadzono przy użyciu 80 nieprzezroczystych zapieczętowanych kopert, po 40 dla każdej grupy, wskazujących przydział grup i opisujących protokół znieczulenia. Przed indukcją znieczulenia anestezjolog otworzy następną kopertę w sekwencji, aby odsłonić przydział leczenia. Ten anestezjolog przygotuje tylko badane leki i nie będzie zaangażowany w gromadzenie danych przed i po operacji ani w zarządzanie anestezjologią pacjentów.

Leki będą dostarczane w strzykawkach o pojemności 10 ml i 50 ml, oznaczonych odpowiednio jako „ładowanie” lub „infuzja”. Aby zapewnić prawidłowe zaślepienie, wysycające dawki leków (deksmedetomidyny i lidokainy w grupie DL lub fentanylu i soli fizjologicznej w grupie RF) zostaną obliczone na podstawie masy ciała pacjenta i rozcieńczone do objętości 10 ml oznaczonej jako „ładowanie-1” i „ładowanie-2” w kolejności podawania. Leki infuzyjne (deksmedetomidyna i lidokaina w grupie DL lub remifentanyl i sól fizjologiczna w grupie RF) zostaną przygotowane w 50 ml strzykawkach i oznaczone odpowiednio jako „infuzja-1” i „infuzja-2”.

W strefie oczekiwania przed operacją pacjenci zostaną poinstruowani, jak korzystać z werbalnej numerycznej skali oceny (VNRS) i pompy do analgezji kontrolowanej przez pacjenta (PCA). Ten sam anestezjolog (MB), który nie zna grup badawczych, przeprowadzi znieczulenie wszystkich procedur.

Po przybyciu na salę operacyjną zastosowany zostanie standardowy monitoring składający się z EKG, nieinwazyjnego ciśnienia krwi, pulsoksymetrii oraz wskaźnika bispektralnego (BIS). Po premedykacji dożylnym podaniem midazolamu (0,03 mg/kg mc.) zostanie określona wyjściowa częstość akcji serca i średnie ciśnienie tętnicze krwi (MAP), które są średnią z trzech kolejnych pomiarów. Preoksygenacja czystym tlenem o przepływie 5 l/min będzie prowadzona podczas podawania dawek nasycających. Przed indukcją pacjenci w grupie DL otrzymywali 0,6 μg/kg deksmedetomidyny (ładowanie-1) rozcieńczonej do całkowitej objętości 10 ml i podawanej we wlewie przez 10 minut. Aby uniknąć stronniczości, pacjenci w grupie RF otrzymają 2 μg/kg fentanylu w ten sam sposób. Podczas indukcji zostaną rozpoczęte wlewy deksmedetomidyny lub remifentanylu (odpowiednio 1 μg/ml i 50 μg/ml, infuzja-1) w dawce 0,3 ml/kg/h oraz lidokaina 1,5 mg/kg (naładowanie-2) w grupie DL lub soli fizjologicznej w grupie RF i podany zostanie propofol 1,5 mg/kg. Wlewy lidokainy (20 mg/ml) lub soli fizjologicznej w dawce 0,1 ml/kg/h oraz wlew propofolu w dawce 10 mg/kg/h zostaną rozpoczęte natychmiast po podaniu dawek wysycających. Wekuronium 0,1 mg/kg dożylnie zostaną podane w celu ułatwienia intubacji dotchawiczej.

Płuca będą wentylowane mechanicznie mieszaniną tlenu z powietrzem (FiO2: 50%, objętość oddechowa 7-10 ml/kg, częstość oddechów 10-14/min) w celu uzyskania wartości końcowo-wydechowego CO2 (EtCO2) pomiędzy 30- 35 mmHg. Dodatkowa blokada nerwowo-mięśniowa zostanie osiągnięta za pomocą wekuronium po ocenie funkcji nerwowo-mięśniowej za pomocą ciągu czterech.

Wlewy deksmedetomidyny i lidokainy w grupie DL lub wlewy remifentanylu i soli fizjologicznej w grupie RF będą utrzymywane na stałym poziomie podczas operacji. Szybkość wlewu propofolu zostanie dostosowana do 3-12 mg/kg mc./godz., aby utrzymać MAP w granicach ±20% wartości początkowej i utrzymać odczyt BIS poniżej 50. Podawanie lidokainy lub soli fizjologicznej zostanie zakończone po ekstrakcji pęcherzyka żółciowego (lub 10 min przed zakończeniem zabiegu). Podawanie deksmedetomidyny lub remifentanylu i propofolu zostanie przerwane podczas zamykania skóry.

Wszyscy pacjenci w obu grupach otrzymają dożylnie 8 mg deksametazonu i 50 mg trometamolu deksketoprofenu. po indukcji znieczulenia i 1 g paracetamolu i.v. po ekstrakcji pęcherzyka żółciowego. Portale laparoskopowe zostaną nasączone 20 ml 0,5% bupiwakainy zawierającej 1/80 000 adrenaliny przed zamknięciem skóry.

Chirurgia: Chirurdzy mający doświadczenie w cholecystektomii laparoskopowej będą wykonywać operacje przy użyciu standardowej techniki 4-trokarowej. Aby uzyskać dostęp do jamy otrzewnej, zostanie użyty trokar o średnicy 12 mm z tępo zakończonym końcem. Odma otrzewnowa zostanie uzyskana za pomocą dwutlenku węgla, a ciśnienie w jamie brzusznej będzie utrzymywane na poziomie 12-14 mmHg przez cały czas trwania zabiegu. Zostaną wprowadzone trzy dodatkowe 5-milimetrowe porty, a pacjenci zostaną ułożeni w pozycji anty-Trendelenburga pod kątem 30 stopni i obróceni w lewą stronę, aby ułatwić odsłonięcie pęcherzyka żółciowego. Po intubacji dotchawiczej zakłada się sondę nosowo-żołądkową i odsysa zawartość żołądka. Pod koniec operacji napompowany dwutlenek węgla zostanie ostrożnie usunięty przez ręczną kompresję brzucha.

Pompa PCA będzie gotowa do użycia natychmiast po ekstubacji. Pompa PCA ustawi się na podawanie fentanylu dożylnie. z dawką bolusa 20 μg, blokadą 5 min, bez ciągłego wlewu i limitem dawki przez 6 godzin po zabiegu. Przeszkolone pielęgniarki, nieświadome przydziału leczenia i nieposiadające dostępu do dokumentacji śródoperacyjnej, przeprowadzą wszystkie oceny wyników na oddziale opieki postanestezjologicznej (PACU) i oddziale chirurgicznym. Ocena bólu zostanie oceniona za pomocą 11-punktowej skali VNRS (0 oznacza brak bólu, a 10 najgorszy możliwy do wyobrażenia ból).

Przejście z PACU na oddział chirurgiczny zostanie uznane za bezpieczne, gdy pacjent uzyska Zmodyfikowaną Skalę Aldrete'a ≥ 9. Chociaż cholecystektomia laparoskopowa jest procedurą jednodniową, nasz protokół ma na celu przyjmowanie wszystkich pacjentów przez 24 godziny, aby zapewnić odpowiednią obserwację pacjentów i właściwe gromadzenie danych.