Anästhesie mit Propofol, Dexmedetomidin und Lidocain-Infusionen für die laparoskopische Cholezystektomie

Die Patienten werden nach dem Zufallsprinzip in zwei Gruppen eingeteilt, um entweder eine opioidfreie Anästhesie (Gruppe DL) mit Dexmedetomidin (0,6 mg/kg Beladung, 0,3 mg/kg/h Infusion) oder Lidocain (1,5 mg/kg Beladung, 2 mg/kg/h) zu erhalten Infusion) und Propofol-Infusionen oder Opioid-basierte Anästhesie (Gruppe RF) mit Fentanyl, Remifentanil (0,25 μg/kg/min) und Propofol-Infusionen.

Eine einfache Randomisierung erfolgte unter Verwendung von 80 undurchsichtigen versiegelten Umschlägen, 40 für jede Gruppe, die die Gruppenzuordnung anzeigen und das Anästhesieprotokoll beschreiben. Vor der Narkoseeinleitung öffnet ein Anästhesist den nächsten Umschlag in der Sequenz, um die Behandlungszuordnung anzuzeigen. Dieser Anästhesist bereitet nur die Studienmedikation vor und ist weder an der präoperativen und postoperativen Datenerhebung noch an der Anästhesiebehandlung der Patienten beteiligt.

Die Medikamente werden in 10-ml- und 50-ml-Spritzen mit der Aufschrift „Loading“ bzw. „Infusion“ geliefert. Um eine ordnungsgemäße Verblindung sicherzustellen, werden die Ladungsdosen von Arzneimitteln (Dexmedetomidin und Lidocain in Gruppe DL oder Fentanyl und physiologische Kochsalzlösung in Gruppe RF) gemäß dem Körpergewicht des Patienten berechnet und auf ein 10-ml-Volumen verdünnt, das als "Beladung-1" und gekennzeichnet ist "loading-2" in der Reihenfolge der Verwaltung. Die Infusionsmedikamente (Dexmedetomidin und Lidocain in Gruppe DL oder Remifentanil und Kochsalzlösung in Gruppe RF) werden in 50-ml-Spritzen zubereitet und als „Infusion-1“ bzw. „Infusion-2“ gekennzeichnet.

Im präoperativen Wartebereich werden die Patienten in die Verwendung der verbalen numerischen Bewertungsskala (VNRS) und der patientengesteuerten Analgesiepumpe (PCA) eingewiesen. Derselbe Anästhesist (MB), der gegenüber den Studiengruppen verblindet ist, führt das Anästhesiemanagement aller Verfahren durch.

Bei der Ankunft im Operationssaal wird eine Standardüberwachung durchgeführt, die aus EKG, nichtinvasivem Blutdruck, Pulsoximetrie und Bispektralindex (BIS) besteht. Nach der Prämedikation mit intravenösem Midazolam (0,03 mg/kg) werden die Ausgangsherzfrequenz und der mittlere arterielle Blutdruck (MAP) bestimmt, die der Durchschnitt von drei aufeinanderfolgenden Messungen sind. Während der Verabreichung der Aufsättigungsdosen wird eine Präoxygenierung mit 5 l/min reinem Sauerstoff durchgeführt. Vor der Induktion erhielten die Patienten in Gruppe DL 0,6 μg/kg Dexmedetomidin (Beladung-1), verdünnt auf ein Gesamtvolumen von 10 ml und in 10 Minuten infundiert. Um Verzerrungen zu vermeiden, erhalten Patienten in Gruppe RF 2 μg/kg Fentanyl auf die gleiche Weise. Bei der Induktion werden Dexmedetomidin- oder Remifentanil-Infusionen (1 μg/ml bzw. 50 μg/ml, Infusion-1) mit 0,3 ml/kg/h und Lidocain 1,5 mg/kg (Beladung-2) in Gruppe DL oder normaler Kochsalzlösung begonnen in der Gruppe RF und Propofol werden 1,5 mg/kg verabreicht. Lidocain (20 mg/ml) oder normale Kochsalzinfusionen 0,1 ml/kg/h und Propofol-Infusionen 10 mg/kg/h werden unmittelbar nach der Aufsättigungsdosis begonnen. Vecuronium 0,1 mg/kg i.v. wird gegeben, um die tracheale Intubation zu erleichtern.

Die Lunge wird mechanisch mit einem Sauerstoff-Luft-Gemisch (FiO2: 50 %, Tidalvolumen 7-10 ml/kg, Atemfrequenz 10-14/min) beatmet, um einen endexspiratorischen CO2-Wert (EtCO2) zwischen 30- 35 mmHg. Eine zusätzliche neuromuskuläre Blockade wird mit Vecuronium erreicht, nachdem die neuromuskuläre Funktion mit einem Viererzug beurteilt wurde.

Dexmedetomidin- und Lidocain-Infusionen in Gruppe DL oder Remifentanil- und normale Kochsalzinfusionen in Gruppe RF werden während der Operation konstant gehalten. Die Propofol-Infusionsrate wird auf 3–12 mg/kg/h angepasst, um den MAP innerhalb von ±20 % des Ausgangswerts und einen BIS-Wert unter 50 zu halten. Die Verabreichung von Lidocain oder normaler Kochsalzlösung wird nach der Gallenblasenextraktion (oder 10 Minuten vor dem Ende der Operation) beendet. Die Verabreichung von Dexmedetomidin oder Remifentanil und Propofol wird während des Hautverschlusses beendet.

Alle Patienten in beiden Gruppen erhalten 8 mg Dexamethason und 50 mg Dexketoprofen-Trometamol i.v. nach Narkoseeinleitung und 1 g Paracetamol i.v. nach Gallenblasenextraktion. Laparoskopische Zugänge werden vor dem Hautverschluss mit 20 ml 0,5 % Bupivacain inkl. 1/80.000 Adrenalin infiltriert.

Chirurgie: Chirurgen, die Erfahrung in der laparoskopischen Cholezystektomie haben, führen die Operationen unter Verwendung der Standard-4-Trokar-Technik durch. Ein 12-mm-Trokar mit stumpfer Spitze wird verwendet, um Zugang zur Peritonealhöhle zu erhalten. Pneumoperitoneum wird mit Kohlendioxid erreicht und der intraabdominale Druck wird während der gesamten Operation bei 12-14 mmHg gehalten. Drei zusätzliche 5-mm-Ports werden eingeführt und die Patienten werden in einer 30-Grad-Anti-Trendelenburg-Position positioniert und zur linken Seite gedreht, um die Freilegung der Gallenblase zu erleichtern. Nach endotrachealer Intubation wird eine Magensonde eingelegt und Mageninhalt abgesaugt. Am Ende der Operation wird das aufgeblähte Kohlendioxid vorsichtig durch manuelle Kompression des Abdomens evakuiert.

Eine PCA-Pumpe ist unmittelbar nach der Extubation einsatzbereit. Die PCA-Pumpe wird so eingestellt, dass sie Fentanyl i.v. mit einer Bolusdosis von 20 μg, einem Lock-out von 5 min, ohne Dauerinfusion und Dosislimit für 6 Stunden nach der Operation. Geschulte Krankenschwestern, die für die Behandlungszuweisung blind sind und keinen Zugang zu den intraoperativen Aufzeichnungen haben, führen alle Ergebnisbewertungen in der Postanästhesie-Pflegeeinheit (PACU) und der chirurgischen Station durch. Die Schmerzwerte werden anhand des 11-Punkte-VNRS bewertet (0 entspricht keinem Schmerz und 10 entspricht dem schlimmsten vorstellbaren Schmerz).

Der Übergang von der Aufwachstation zur chirurgischen Station gilt als sicher, wenn der Patient einen modifizierten Aldrete-Score ≥ 9 erreicht. Obwohl die laparoskopische Cholezystektomie als ambulantes Verfahren etabliert ist, ist unser Protokoll so konzipiert, dass alle Patienten für 24 Stunden aufgenommen werden, um eine angemessene Nachsorge der Patienten und eine ordnungsgemäße Datenerfassung zu gewährleisten.