Anestezie pomocí infuzí propofolu, dexmedetomidinu a lidokainu pro laparoskopickou cholecystektomii

Pacienti jsou náhodně rozděleni do dvou skupin tak, aby měli buď anestezii bez opioidů (skupina DL) s dexmedetomidinem (náplň 0,6 mg/kg, infuze 0,3 mg/kg/h), lidokain (náplň 1,5 mg/kg, 2 mg/kg/h infuze) a infuze propofolu nebo anestezie na bázi opioidů (Group RF) s fentanylem, remifentanilem (0,25 μg/kg/min) a infuzemi propofolu.

Jednoduchá randomizace byla provedena s použitím 80 neprůhledných zatavených obálek, 40 pro každou skupinu, indikující přiřazení skupin a popis anestetického protokolu. Před zahájením anestezie otevře anesteziolog další obálku v pořadí, aby odhalil přidělení léčby. Tento anesteziolog bude pouze připravovat studované léky a nebude se podílet na sběru předoperačních a pooperačních dat ani na řízení anestezie pacientů.

Léky budou dodávány v 10 ml a 50 ml injekčních stříkačkách označených jako „nakládání“ nebo „infuze“. Aby bylo zajištěno správné zaslepení, budou nasycovací dávky léků (dexmedetomidin a lidokain ve skupině DL nebo fentanyl a normální fyziologický roztok ve skupině RF) vypočteny podle tělesné hmotnosti pacienta a naředěny na objem 10 ml označený jako „loading-1“ a "loading-2" v pořadí administrace. Infuzní léky (dexmedetomidin a lidokain ve skupině DL nebo remifentanil a fyziologický roztok ve skupině RF) budou připraveny v 50 ml injekčních stříkačkách a označeny jako „infuze-1“ a „infuze-2“.

V předoperačním zadržovacím prostoru budou pacienti poučeni o používání verbální numerické hodnotící škály (VNRS) a pacientem řízené analgezie (PCA) pumpy. Anesteziologický management všech výkonů bude provádět stejný anesteziolog (MB), který je zaslepený vůči studijním skupinám.

Po příjezdu na operační sál bude aplikováno standardní monitorování sestávající z EKG, neinvazivního krevního tlaku, pulzní oxymetrie a bispektrálního indexu (BIS). Po premedikaci intravenózním midazolamem (0,03 mg/kg) budou stanoveny základní srdeční frekvence a střední arteriální krevní tlak (MAP), které jsou průměrem tří po sobě jdoucích měření. Preoxygenace 5 l/min čistého kyslíku bude provedena při aplikaci nasycovacích dávek. Před indukcí dostali pacienti ve skupině DL 0,6 μg/kg dexmedetomidinu (náplň-1) zředěného na celkový objem 10 ml a infuzi po dobu 10 minut. Aby se předešlo zkreslení, budou pacienti ve skupině RF dostávat 2 μg/kg fentanylu stejným způsobem. Při indukci budou zahájeny infuze dexmedetomidinu nebo remifentanilu (1 μg/ml a 50 μg/ml, infuze-1) 0,3 ml/kg/h a lidokainu 1,5 mg/kg (náplň-2) ve skupině DL nebo normální fyziologický roztok ve skupině RF a bude podáván propofol 1,5 mg/kg. Ihned po nasycovacích dávkách budou zahájeny infuze lidokainu (20 mg/ml) nebo normálního fyziologického roztoku 0,1 ml/kg/h a infuze propofolu 10 mg/kg/h. Vecuronium 0,1 mg/kg i.v. budou podávány k usnadnění tracheální intubace.

Plíce budou mechanicky ventilovány směsí kyslíku ve vzduchu (FiO2: 50 %, dechový objem 7-10 ml/kg, dechová frekvence 10-14/min), aby se dosáhlo hodnoty CO2 na konci výdechu (EtCO2) mezi 30- 35 mmHg. Doplňkové neuromuskulární blokády bude dosaženo vekuroniem po posouzení nervosvalové funkce pomocí série čtyř.

Infuze dexmedetomidinu a lidokainu ve skupině DL nebo infuze remifentanilu a normálního fyziologického roztoku ve skupině RF zůstanou během operace konstantní. Rychlost infuze propofolu bude upravena na 3–12 mg/kg/h, aby se MAP udržela v rozmezí ±20 % výchozí hodnoty a aby se hodnota BIS udržela pod 50. Podávání lidokainu nebo normálního fyziologického roztoku bude ukončeno po extrakci žlučníku (nebo 10 minut před koncem operace). Podávání dexmedetomidinu nebo remifentanilu a propofolu bude ukončeno během uzavření kůže.

Všichni pacienti v obou skupinách dostanou 8 mg dexametazonu a 50 mg dexketoprofen trometamolu i.v. po úvodu do anestezie a 1 g paracetamolu i.v. po extrakci žlučníku. Laparoskopické portály budou infiltrovány 20 ml 0,5% bupivakainu včetně 1/80 000 adrenalinu před uzavřením kůže.

Chirurgie: Chirurgové, kteří mají zkušenosti s laparoskopickou cholecystektomií, provedou operace pomocí standardní 4-trokarové techniky. Pro přístup do peritoneální dutiny se použije 12mm trokar s tupým koncem. Pneumoperitoneum bude dosaženo oxidem uhličitým a intraabdominální tlak bude udržován na 12-14 mmHg po celou dobu operace. Budou zavedeny tři další 5mm porty a pacienti budou umístěni do 30° anti-Trendelenburgovy polohy a budou otočeni směrem k levé straně, aby se usnadnila expozice žlučníku. Po endotracheální intubaci bude zavedena nazogastrická sonda a bude odsát obsah žaludku. Na konci operace bude nafouknutý oxid uhličitý opatrně evakuován manuálním stlačením břicha.

PCA pumpa bude připravena k použití ihned po extubaci. PCA pumpa se nastaví tak, aby podávala fentanyl i.v. s bolusovou dávkou 20 μg, lock-out 5 min, bez kontinuální infuze a limitu dávky 6 hodin po operaci. Vyškolené sestry, zaslepené k přidělování léčby a nemající přístup k intraoperačním záznamům, budou provádět všechna hodnocení výsledků na jednotce postanenestezie (PACU) a chirurgickém oddělení. Skóre bolesti bude hodnoceno pomocí 11bodového VNRS (0 odpovídá žádné bolesti a 10 nejhorší představitelné bolesti).

Přechod z PACU na chirurgické oddělení bude považován za bezpečný, pokud pacient dosáhne Modified Aldrete Score ≥ 9. Přestože je laparoskopická cholecystektomie zavedena jako každodenní procedura, náš protokol je navržen tak, aby přijal všechny pacienty na 24 hodin, aby bylo zajištěno adekvátní sledování pacientů a správný sběr dat.