Anestesia com infusões de propofol, dexmedetomidina e lidocaína para colecistectomia laparoscópica

Os pacientes são alocados aleatoriamente em dois grupos para receber anestesia livre de opioides (Grupo DL) com dexmedetomidina (carregamento de 0,6 mg/kg, infusão de 0,3 mg/kg/h), lidocaína (carregamento de 1,5 mg/kg, carregamento de 2 mg/kg/h infusão) e infusões de propofol ou anestesia baseada em opioides (Grupo RF) com fentanil, remifentanil (0,25μg/kg/min) e infusões de propofol.

A randomização simples foi feita usando 80 envelopes opacos lacrados, 40 para cada grupo, indicando a designação dos grupos e descrevendo o protocolo anestésico. Antes da indução da anestesia, um anestesiologista abrirá o próximo envelope na sequência para revelar a alocação do tratamento. Este anestesiologista preparará apenas as medicações do estudo e não estará envolvido na coleta de dados pré e pós-operatórios nem no manejo da anestesia dos pacientes.

Os medicamentos serão entregues em seringas de 10 ml e 50 ml rotuladas como "carga" ou "infusão", respectivamente. Para garantir o mascaramento adequado, as doses de ataque das drogas (dexmedetomidina e lidocaína no Grupo DL ou fentanil e soro fisiológico no Grupo RF) serão calculadas de acordo com o peso corporal do paciente e diluídas para um volume de 10 ml rotulado como "carregamento-1" e "carregamento-2" na ordem de administração. As drogas de infusão (dexmedetomidina e lidocaína no Grupo DL ou remifentanil e soro fisiológico no Grupo RF) serão preparadas em seringas de 50 ml e rotuladas como "infusão-1" e "infusão-2" respectivamente.

Na área de espera pré-operatória, os pacientes serão instruídos no uso da escala de avaliação numérica verbal (VNRS) e da bomba de analgesia controlada pelo paciente (PCA). O mesmo anestesiologista (MB) que não conhece os grupos de estudo realizará o manejo anestésico de todos os procedimentos.

Na chegada à sala de cirurgia, será aplicada a monitorização padrão que consiste em ECG, pressão arterial não invasiva, oximetria de pulso e índice bispectral (BIS). Após pré-medicação com midazolam intravenoso (0,03 mg/kg), serão determinadas a frequência cardíaca basal e a pressão arterial média (PAM), que são médias de três medidas consecutivas. A pré-oxigenação com 5 L/min de oxigênio puro será realizada durante a administração das doses de ataque. Antes da indução, os pacientes do Grupo DL receberam 0,6 μg/kg de dexmedetomidina (carga-1) diluída para um volume total de 10 ml e infundida em 10 minutos. Para evitar viés, os pacientes do Grupo RF receberão 2 μg/kg de fentanil da mesma forma. Na indução, serão iniciadas infusões de dexmedetomidina ou remifentanil (1 μg/ml e 50 μg/ml, respectivamente, infusão-1) 0,3 ml/kg/h e lidocaína 1,5 mg/kg (carga-2) no Grupo DL ou solução salina normal no Grupo RF e propofol 1,5 mg/kg será administrado. Infusões de lidocaína (20 mg/ml) ou solução salina normal 0,1 ml/kg/h e infusão de propofol 10 mg/kg/h serão iniciadas imediatamente após as doses de ataque. Vecurônio 0,1 mg/kg i.v. serão administrados para facilitar a intubação traqueal.

Os pulmões serão ventilados mecanicamente com uma mistura de oxigênio no ar (FiO2: 50%, volume corrente 7-10 ml/kg, frequência respiratória 10-14/min) para obter um valor expirado de CO2 (EtCO2) entre 30- 35 mmHg. Bloqueio neuromuscular suplementar será obtido com vecurônio após avaliação da função neuromuscular com sequência de quatro.

As infusões de dexmedetomidina e lidocaína no Grupo DL ou infusões de remifentanil e salina normal no Grupo RF serão mantidas constantes durante a cirurgia. A taxa de infusão de propofol será ajustada em 3-12 mg/kg/h para manter a PAM dentro de ±20% do valor basal e para manter uma leitura do BIS abaixo de 50. A administração de lidocaína ou solução salina normal será encerrada após a extração da vesícula biliar (ou 10 minutos antes do final da cirurgia). A administração de dexmedetomidina ou remifentanil e propofol será interrompida durante o fechamento da pele.

Todos os pacientes em ambos os grupos receberão 8 mg de dexametasona e 50 mg de dexcetoprofeno trometamol i.v. após a indução da anestesia e 1 g de paracetamol i.v. após a extração da vesícula biliar. Os portais laparoscópicos serão infiltrados com 20 ml de bupivacaína a 0,5% incluindo adrenalina 1/80.000 antes do fechamento da pele.

Cirurgia: Cirurgiões com experiência em colecistectomia laparoscópica realizarão as operações usando a técnica padrão de 4 trocartes. Um trocarte de 12 mm de ponta romba será usado para acessar a cavidade peritoneal. O pneumoperitônio será obtido com dióxido de carbono e a pressão intra-abdominal será mantida em 12-14 mmHg durante a cirurgia. Três portais adicionais de 5 mm serão introduzidos e os pacientes serão posicionados em posição anti-Trendelenburg de 30 graus e girados para o lado esquerdo para facilitar a exposição da vesícula biliar. Após a intubação endotraqueal, uma sonda nasogástrica será inserida e o conteúdo do estômago será aspirado. Ao final da cirurgia, o dióxido de carbono inflado será cuidadosamente evacuado por compressão manual do abdome.

Uma bomba PCA estará pronta para uso imediatamente após a extubação. A bomba de PCA será configurada para administrar fentanil i.v. com dose em bolus de 20 μg, lock-out de 5 min, sem infusão contínua e limite de dose por 6 horas após a cirurgia. Enfermeiros treinados, cegos para a alocação do tratamento e sem acesso aos registros intraoperatórios, realizarão todas as avaliações de resultados na unidade de recuperação pós-anestésica (SRPA) e na ala cirúrgica. Os escores de dor serão avaliados usando o VNRS de 11 pontos (0 correspondendo a nenhuma dor e 10 à pior dor imaginável).

A transição da SRPA para a ala cirúrgica será considerada segura quando o paciente atingir um Aldrete Score Modificado ≥ 9. Embora a colecistectomia laparoscópica seja estabelecida como um procedimento de dia, nosso protocolo é projetado para admitir todos os pacientes por 24 horas para garantir o acompanhamento adequado dos pacientes e para a coleta de dados adequada.