Studie om te testen of schoenen kinderen beschermen tegen haakworminfectie op het eiland Pemba, Zanzibar (SKIP)

Doel: Het uitvoeren van een cluster gerandomiseerde gecontroleerde studie (niet-geblindeerd) om onder veldomstandigheden te testen of het verstrekken van schoenen aan schoolgaande kinderen op Pemba Island, Zanzibar, een gebied met een hoge prevalentie van haakwormen en bloedarmoede, de overdracht kan verminderen, incidentie en ziektelast van haakworminfectie bij deze vatbare populatie.

methoden:

Omgeving: Pemba Island is het noordelijke van de twee belangrijkste eilanden die deel uitmaken van de Zanzibar-archipel, gelegen in de Indische Oceaan en dicht bij de kust van Oost-Afrika, net onder de evenaar. Het klimaat is tropisch en vochtig en het eiland heeft twee regenseizoenen, van maart-juni (Masika) en oktober-december (Vuli). De luchtvochtigheid is hoog, tot 1000 mm tijdens de Masika-regens. Economische activiteiten zijn voornamelijk landbouw en visserij en de afgelopen jaren zijn er aanzienlijke verbeteringen aangebracht aan de infrastructuur - wegen en elektriciteit. De bevolking van het eiland bedroeg in 2008 460.196, van wie 50 procent kinderen waren <15 jaar. Zanzibar is een autonoom deel van de Verenigde Republiek Tanzania en op het vasteland is het sterftecijfer onder de 5 jaar (U5MR) 81 per 1.000 levendgeborenen, maar op Zanzibar is het aanzienlijk hoger met 116 per 1.000 levendgeborenen. Het gebied is zeer endemisch voor wormen die via de bodem worden overgedragen - een recent onderzoek op het naburige eiland Unguja wees uit dat driekwart van de plattelandsbewoners en de helft van de stadsbewoners geïnfecteerd was met parasitaire wormen, ondanks 15 jaar massale medicamenteuze behandeling. Andere risicofactoren voor bijkomende bloedarmoede zijn slechte voeding, focale gebieden van Schistosoma haematobium-overdracht en malaria, hoewel recente controle-inspanningen hebben geleid tot een indrukwekkende vermindering van de malaria-overdracht (gereduceerd tot 0,8% prevalentie in 2007).

Studiescholen (clusters): 12 basisscholen van de overheid van over het hele eiland werden geïdentificeerd voor de proef, waar de prevalentie van haakwormen in een eerder onderzoek in totaal> 50% bedroeg: Mizingani, Ng'ombeni, Chambani, Uwandani, Bagamoyo, Shumba Viamboni, Mkanyageni, Ziwani, Wesha, Tumbe, Wingwi en Ngwachani.

Onderzoeksopzet: Pragmatische, cluster (niet-geblindeerde) gerandomiseerde gecontroleerde studie met schoolgaande kinderen gerandomiseerd naar ofwel de interventie (een paar schoenen naast standaardzorg) of standaardzorg (periodieke ontworming met antihelminthica en gezondheidsvoorlichting). Kinderen die al schoenen droegen, kregen het advies om dat in de draagarm te blijven doen.

Steekproefomvang: de studie streefde naar 80% power en 5% significantie, aangepast voor clusterontwerp, om te zoeken naar een vermindering van 25% van de prevalentie van mijnwormen, een vermindering van 25% van de incidentie van mijnwormen en een vermindering van 40% van het geometrische gemiddelde van resterende mijnworm infectie-intensiteit in de interventie-arm, gebaseerd op enquêtegegevens op geselecteerde scholen die >50% prevalentie van mijnworminfectie in 2010 aantoonden. Met behulp van een berekening van de steekproefomvang in Stata 11.2 (StataCorp, 2009), aangepast voor clusterontwerp, moest het onderzoek gemiddeld 77 kinderen inschrijven in elk van de 12 clusters (n=924, 462 in elke arm), gebruikmakend van een correlatiecoëfficiënt van 0.01. Een groter aantal clusters zou de voorkeur hebben gehad, maar de beschikbare middelen beperkten het onderzoeksontwerp tot 12 scholen.

Inclusiecriteria: gezonde schoolkinderen werden willekeurig geselecteerd (maar gestratificeerd naar klasse en geslacht) uit 12 scholen die waren geselecteerd voor deelname aan het onderzoek. Stratificatie vond als volgt plaats: op elke school werd klas 1 ingeschakeld en jongens en meisjes werden in twee groepen verdeeld. De kinderen werd vervolgens gevraagd om '1', '2' af te tellen langs de lijn waarin ze zich hadden gevormd en vervolgens werd de 1-en of de 2-en gevraagd om uit te voeren. De eerste 10 kinderen van elke overgebleven groep (10 meisjes en 10 jongens, dus 20 kinderen in elke klas) kregen een proefpotje en een toestemmingsformulier om mee naar huis te nemen naar hun ouders. Dit werd herhaald voor alle 5 klassen van de basisschool op elk van de 12 scholen.

Uitsluitingen: kinderen van wie de ouders geen toestemming hebben gegeven voor deelname van hun kind aan het onderzoek of kinderen die een levensbedreigende allergische reactie op Albendazol hebben gehad.

Basislijnkenmerken: werden verzameld van ingeschreven kinderen die in beide armen naar school gingen. Er werd een korte vragenlijst gebruikt om informatie te verzamelen over leeftijd, geslacht, huisvestingskenmerken en andere maatstaven voor rijkdom, sanitaire voorzieningen thuis en op school, schoeiselgebruik (zowel geobserveerd als subjectief), geschiedenis van recente ziekte, wanneer het kind voor het laatst een anthelminthicum heeft gehad (voor Schistosomiasis of STH's) en bednetgebruik.

Parasitologie: 1 ontlastingsmonster van elk kind bij baseline (juli 2011) en zes maanden na schoendistributie (oktober 2012) werd onderzocht in het Public Health Laboratory (PHL), Pemba Island, met behulp van de Kato-Katz-methode, om zowel de prevalentie van door grond overgebrachte wormen (STH) en STH-infectie-intensiteit in eieren/gram ontlasting. Om het verlies van mijnwormeieren tot een minimum te beperken, werd de ontlasting aan het begin van de schooldag verzameld en in een koelbox geplaatst in afwachting van vervoer naar Pemba's Public Health Laboratory en vervolgens bij aankomst verwerkt. Gemiddeld 10 procent van de objectglaasjes werd opnieuw gecontroleerd op kwaliteitscontrole door de meest ervaren microscopist.

Randomisatie van clusters: eenvoudige randomisatie werd gebruikt waarbij scholen werden ingevoerd in een Excel-spreadsheet (Microsoft, 2010) en de "RAND"-functie werd gebruikt om willekeurige getallen tussen 0 en 1 toe te wijzen. De zes laagste nummers werden toegewezen aan de interventie-arm en de zes hoogste werden toegewezen aan de controle-arm voordat baselinegegevens werden verzameld. Gezien de aard van de interventie is de proef niet-geblindeerd.

Gegevensverwerking: basisgegevens werden geanalyseerd met behulp van Stata 11.2 (StataCorp, 2009). Daaropvolgende gegevens werden geanalyseerd met behulp van SOFA Statistics versie 1.3.2 (Paton-Simpson en geassocieerde deelnemingen Ltd, 2012). Gegevens met identiteitsnummers maar geen namen werden opgeslagen op met een wachtwoord beveiligde computers en waren alleen beschikbaar voor de hoofdonderzoeker, de co-hoofdonderzoeker en de supervisor van het onderzoek. Studieregistratiegegevens (om kinderen met een zware lading haakwormen te identificeren en voor daaropvolgende follow-up) worden opgeslagen in het Public Health Laboratory op het eiland Pemba.

Schoenendistributie: schoenen werden uitgedeeld aan alle leerlingen van de scholen in de interventie-arm (dus niet alleen aan degenen die in de proef werden gevolgd, met ongeveer 6.500 leerlingen die een paar schoenen kregen) om ervoor te zorgen dat de proefpersonen niet opvielen ten opzichte van hun leeftijdsgenoten; door de overheid gesponsorde ontwormings- en gezondheidsvoorlichting (één statistische dosis Albendazole 400 mg) ging door voor alle scholieren in zowel de interventie- als de controle-arm.

Ethische goedkeuring: Het onderzoeksprotocol werd goedgekeurd door zowel de Zanzibar Medical Research and Ethics Committee (ZAMREC) als de MSc Ethics Committee van de London School of Hygiene and Tropical Medicine. Er werd ook goedkeuring gevraagd en verleend aan het Ministerie van Onderwijs van Zanzibar tijdens een presentatie en bijeenkomst van ambtenaren van het ministerie en schoolhoofden in het Public Health-laboratorium op Pemba Island.

Toestemming: Toestemmingsformulieren, met een gedetailleerde beschrijving van het onderzoek in gewone taal en vertaald in het Swahili, werden uitgedeeld aan kinderen die in aanmerking kwamen voor het onderzoek (zie inschrijving hieronder) om mee naar huis te nemen bij hun ouders of primaire verzorgers. Aan de ouders werd uitgelegd dat het hen vrij stond hun kinderen op elk moment uit het onderzoek te halen. Een telefoonnummer voor het onderzoeksteam werd beschikbaar gesteld aan ouders (en werd meerdere malen gebruikt) voor het geval ouders vragen of opmerkingen hadden. Een kind werd alleen in het onderzoek opgenomen als het een ondertekend toestemmingsformulier bij het ontlastingsmonster had gevoegd.

Veiligheidsmonitoring en -behandeling: Alle kinderen in zowel de interventie- als de controle-arm van het onderzoek werden behandeld voor via de bodem overgedragen wormen als onderdeel van het lopende massale medicijnbehandelingsprogramma van de regering van Zanzibar. Zowel schoenen als Albendazole (ontwormingsmiddel) hebben vastgestelde veiligheidsprofielen en daarom werd monitoring tussen elke fase van het onderzoek niet nodig geacht. Kinderen in de studie die een zware mijnworminfectie hadden (> 4.000 eieren per gram ontlasting) werden door een kinderarts behandeld met stat Mebendazole (Vermox 100 mg tweemaal daags gedurende 3 dagen) en 10 dagen ferrogluconaatsiroop (10 ml tweemaal daags - dosering voor 6-18 jaar) direct na diagnose.