Studie, která otestuje, zda boty chrání děti před infekcí měchovcem na ostrově Pemba, Zanzibar (SKIP)

Cíl: Provést skupinovou randomizovanou kontrolovanou studii (nezaslepenou) s cílem otestovat v terénních podmínkách, zda poskytování obuvi školním dětem na ostrově Pemba na Zanzibaru, oblasti s vysokou prevalencí měchovců a anémií, může snížit přenos, výskyt a zátěž infekcí měchovec u této vnímavé populace.

Metody:

Prostředí: Ostrov Pemba je severní ze dvou hlavních ostrovů, které tvoří souostroví Zanzibar, leží v Indickém oceánu a poblíž pobřeží východní Afriky, těsně pod rovníkem. Klima je tropické a vlhké a ostrov má dvě období dešťů, od března do června (Masika) a od října do prosince (Vuli). Vlhkost je vysoká, až 1000 mm během dešťů Masika. Hospodářskými činnostmi jsou především zemědělství a rybolov a v posledních letech došlo ke značným zlepšením infrastruktury – silnic a elektřiny. Počet obyvatel ostrova v roce 2008 činil 460 196, z nichž 50 procent tvořily děti ve věku < 15 let. Zanzibar je autonomní částí Sjednocené republiky Tanzanie a na pevnině je úmrtnost do 5 let (U5MR) 81 na 1 000 živě narozených, ale na Zanzibaru je podstatně vyšší, a to 116 na 1 000 živě narozených. Oblast je vysoce endemická pro půdní helminty – nedávná studie na sousedním ostrově Unguja zjistila, že tři čtvrtiny venkovských obyvatel a polovina obyvatel měst jsou infikovány parazitickými červy, a to i přes 15 let masové léčby drogami. Dalšími rizikovými faktory pro souběžnou anémii jsou špatná výživa, ohniska přenosu Schistosoma haematobium a malárie, ačkoli nedávné snahy o kontrolu přinesly působivé snížení přenosu malárie (snížené na 0,8 % prevalence v roce 2007).

Studijní školy (skupiny): Pro studii bylo identifikováno 12 státních základních škol z celého ostrova, kde prevalence měchovce v předchozím průzkumu činila > 50 %: Mizingani, Ng'ombeni, Chambani, Uwandani, Bagamoyo, Shumba Viamboni, Mkanyageni, Ziwani, Wesha, Tumbe, Wingwi a Ngwachani.

Design studie: Pragmatická, klastrová (nezaslepená) randomizovaná kontrolovaná studie s dětmi školního věku randomizovanými buď k intervenci (pár bot vedle standardní péče) nebo ke standardní péči (periodické odčervování antihelmintiky a zdravotní výchova). Dětem, které již měly boty, bylo doporučeno, aby v tom pokračovaly v kontrolní paži.

Velikost vzorku: Studie se zaměřila na 80% sílu a 5% významnost, upravenou pro návrh klastru, aby hledala 25% snížení prevalence měchovců, 25% snížení výskytu měchovců a 40% snížení geometrického průměru reziduálního měchovce. intenzita infekce v intervenční větvi, na základě údajů z průzkumu na vybraných školách, které prokázaly >50% prevalenci infekce měchovcem v roce 2010. Pomocí výpočtu velikosti vzorku v Stata 11.2 (StataCorp, 2009), upraveného pro návrh klastru, studie potřebovala zapsat průměrně 77 dětí do každého z 12 klastrů (n=924, 462 v každém rameni), s použitím korelačního koeficientu 0,01. Větší počet klastrů by byl vhodnější, ale dostupné zdroje omezily návrh studie na 12 škol.

Kritéria pro zařazení: Zdravé školní děti byly náhodně vybrány (ale stratifikovány podle třídy a pohlaví) z 12 škol vybraných pro zařazení do studie. Stratifikace probíhala následovně: Na každé škole byla povolána 1. třída a chlapci a dívky byli rozděleni do dvou skupin. Děti byly poté požádány, aby odpočítaly '1', '2' podél linie, ve které se vytvořily, a pak byly buď jedničky, nebo 2 požádány, aby zařadily. Prvních 10 zbývajících dětí v každé skupině (10 dívek a 10 chlapců, takže 20 dětí v každé třídě) dostalo vzorkovnici a formulář souhlasu, který si odnesli domů svým rodičům. To se opakovalo pro všech 5 tříd základních škol na každé z 12 škol.

Vyloučení: děti, jejichž rodiče nesouhlasili s účastí jejich dítěte ve studii, nebo děti, které měly život ohrožující alergickou reakci na albendazol.

Základní charakteristiky: byly shromážděny od zapsaných dětí navštěvujících školy v obou ramenech. Pomocí krátkého dotazníku byly shromážděny informace o věku, pohlaví, charakteristikách bydlení a dalších měřítkách bohatství, hygieně doma a ve škole, používání obuvi (jak pozorované, tak subjektivní), historii nedávného onemocnění, kdy dítě naposledy užívalo antihelmintikum (pro schistosomiázu nebo STH) a použití sítě na lůžko.

Parazitologie: 1 vzorek stolice od každého dítěte na začátku (červenec 2011) a šest měsíců po distribuci bot (říjen 2012) byl vyšetřen v laboratoři veřejného zdraví (PHL), Pemba Island, metodou Kato-Katz, aby se změřila prevalence obou znečištění přenášení helminti (STH) a intenzita infekce STH ve vejcích/gram stolice. Aby se minimalizovala ztráta vajíček měchovce, byla stolice odebrána na začátku školního dne a umístěna do chladicího boxu, zatímco čekala na převoz do Pemba's Public Health Laboratory a poté zpracována při příjezdu. Průměrně 10 procent sklíček bylo znovu zkontrolováno na kontrolu kvality nejzkušenějším mikroskopem.

Randomizace shluků: Byla použita jednoduchá randomizace, kdy byly školy zadány do tabulky Excel (Microsoft, 2010) a funkce „RAND“ byla použita k přiřazení náhodných čísel mezi 0 a 1. Šest nejnižších čísel bylo přiděleno intervenční větvi a šest nejvyšších bylo přiřazeno kontrolní větvi předtím, než byly shromážděny základní údaje. Vzhledem k povaze zásahu je soud nezaslepený.

Zpracování dat: Základní data byla analyzována pomocí Stata 11.2 (StataCorp, 2009). Následná data byla analyzována pomocí SOFA Statistics verze 1.3.2 (Paton-Simpson and Associatiates Ltd, 2012). Data obsahující identifikační čísla, ale žádná jména, byla uložena na heslem chráněných počítačích a dostupná pouze hlavnímu řešiteli, spoluřešiteli a vedoucímu studie. Registrační údaje ke studiu (k identifikaci dětí s vysokou zátěží měchovců a pro následné sledování) jsou uloženy v laboratoři veřejného zdraví na ostrově Pemba.

Distribuce obuvi: Obuv byla distribuována všem žákům škol v intervenční větvi (tj. nejen těm, kteří byli ve studii sledováni, přičemž přibližně 6 500 žáků obdrželo pár bot), aby se zajistilo, že pokusné osoby nevyčnívají od svých vrstevníků; vládou sponzorované odčervení a zdravotní osvěta (jedna statická dávka Albendazolu 400 mg) pokračovala pro všechny žáky škol v intervenčních i kontrolních ramenech.

Etické schválení: Protokol studie byl schválen jak Zanzibarským lékařským výzkumným a etickým výborem (ZAMREC), tak i Etickým výborem MSc London School of Hygiene and Tropical Medicine. Schválení bylo rovněž požadováno a uděleno od zanzibarského ministerstva školství na prezentaci a setkání ministerských úředníků a ředitelů škol v laboratoři veřejného zdraví na ostrově Pemba.

Souhlas: Formuláře souhlasu, které obsahovaly podrobný popis studie v jednoduchém jazyce a byly přeloženy do svahilštiny, byly distribuovány dětem způsobilým pro studii (viz zápis níže), aby je odnesly domů svým rodičům nebo primárním pečovatelům. Rodičům bylo vysvětleno, že mohou své děti ze studie kdykoli odstranit. Telefonní číslo na výzkumný tým bylo zpřístupněno rodičům (a bylo použito při několika příležitostech) pro případ, že by rodiče měli nějaké dotazy nebo obavy. Dítě bylo do studie zařazeno pouze v případě, že přineslo podepsaný souhlas se vzorkem stolice.

Monitorování bezpečnosti a léčba: Všechny děti v intervenční i kontrolní části studie byly léčeny proti hlístům přenášeným půdou v rámci probíhajícího programu zanzibarské vlády pro masovou léčbu drogové závislosti. Boty i albendazol (lék na odčervení) mají vytvořeny bezpečnostní profily, a proto se monitorování mezi jednotlivými fázemi studie nepovažovalo za nutné. Děti ve studii, u kterých byla zjištěna závažná infekce měchovcem (>4 000 vajíček na gram stolice), byly pediatrem léčeny statem mebendazolem (Vermox 100 mg dvakrát denně po dobu 3 dnů) a 10 dnů sirupem glukonátu železnatého (10 ml dvakrát denně – dávkování pro 6-18 let) přímo po diagnóze.