Studio per verificare se le scarpe proteggono i bambini dall'infezione da anchilostomi sull'isola di Pemba, Zanzibar (SKIP)

Obiettivo: condurre uno studio controllato randomizzato a grappolo (non in cieco) per verificare in condizioni di campo se la fornitura di scarpe a bambini in età scolare sull'isola di Pemba, Zanzibar, un'area ad alta prevalenza di anchilostomi e anemia, potrebbe ridurre la trasmissione, incidenza e carico di malattia dell'infezione da anchilostomi tra questa popolazione suscettibile.

Metodi:

Ambiente: L'isola di Pemba è la più settentrionale delle due isole principali che compongono l'arcipelago di Zanzibar, situata nell'Oceano Indiano e vicina alla costa dell'Africa orientale, appena sotto l'equatore. Il clima è tropicale e umido e l'isola ha due stagioni delle piogge, da marzo-giugno (Masika) e da ottobre-dicembre (Vuli). L'umidità è alta, fino a 1000 mm durante le piogge di Masika. Le attività economiche sono principalmente l'agricoltura e la pesca e negli ultimi anni sono stati apportati notevoli miglioramenti alle infrastrutture - strade ed elettricità. La popolazione dell'isola ammontava a 460.196 nel 2008, di cui il 50% erano bambini di età inferiore ai 15 anni. Zanzibar è una parte autonoma della Repubblica Unita della Tanzania e sulla terraferma, il tasso di mortalità sotto i 5 anni (U5MR) è di 81 per 1.000 nati vivi, ma è sostanzialmente più alto a Zanzibar a 116 per 1.000 nati vivi. L'area è altamente endemica per gli elminti trasmessi dal suolo: un recente studio sulla vicina isola di Unguja ha rilevato che tre quarti degli abitanti rurali e metà degli abitanti urbani sono infetti da vermi parassiti, nonostante 15 anni di trattamento farmacologico di massa. Altri fattori di rischio per l'anemia concomitante sono la cattiva alimentazione, le aree focali della trasmissione di Schistosoma haematobium e la malaria, anche se i recenti sforzi di controllo hanno prodotto riduzioni impressionanti nella trasmissione della malaria (ridotta allo 0,8% di prevalenza nel 2007).

Scuole di studio (cluster): sono state identificate per la sperimentazione 12 scuole primarie governative di tutta l'isola, dove la prevalenza di anchilostomi in un precedente sondaggio ammontava a >50%: Mizingani, Ng'ombeni, Chambani, Uwandani, Bagamoyo, Shumba Viamboni, Mkanyageni, Ziwani, Wesha, Tumbe, Wingwi e Ngwachani.

Disegno dello studio: studio controllato randomizzato pragmatico, a grappolo (non in cieco) con bambini in età scolare randomizzati all'intervento (un paio di scarpe accanto alle cure standard) o alle cure standard (sverminazione periodica con antielmintici ed educazione sanitaria). Ai bambini che già indossavano le scarpe è stato consigliato di continuare a farlo nel braccio di controllo.

Dimensione del campione: lo studio mirava all'80% di potenza e al 5% di significatività, aggiustato per la progettazione del cluster, per cercare una riduzione del 25% della prevalenza di anchilostomi, una riduzione del 25% dell'incidenza di anchilostomi e una riduzione del 40% della media geometrica di anchilostomi residui intensità dell'infezione nel braccio di intervento, sulla base dei dati dell'indagine presso scuole selezionate che hanno mostrato una prevalenza >50% dell'infezione da anchilostomi nel 2010. Utilizzando un calcolo della dimensione del campione in Stata 11.2 (StataCorp, 2009), aggiustato per il disegno del cluster, lo studio aveva bisogno di arruolare una media di 77 bambini in ciascuno dei 12 cluster (n=924, 462 in ciascun braccio), utilizzando un coefficiente di correlazione di 0.01. Sarebbe stato preferibile un numero maggiore di cluster, ma le risorse disponibili hanno limitato il disegno dello studio a 12 scuole.

Criteri di inclusione: bambini sani in età scolare sono stati selezionati casualmente (ma stratificati per classe e sesso) da 12 scuole selezionate per l'iscrizione alla sperimentazione. La stratificazione è avvenuta come segue: la classe 1 di ogni scuola è stata chiamata e i ragazzi e le ragazze sono stati divisi in due gruppi. Ai bambini è stato quindi chiesto di contare "1", "2" lungo la linea in cui si erano formati e poi è stato chiesto agli 1 o ai 2 di uscire in fila. I primi 10 bambini di ogni gruppo rimasti (10 femmine e 10 maschi, quindi 20 bambini per classe) hanno ricevuto un vaso campione e un modulo di consenso da portare a casa ai genitori. Ciò è stato ripetuto per tutte e 5 le classi della scuola primaria in ciascuna delle 12 scuole.

Esclusioni: bambini i cui genitori non hanno acconsentito alla partecipazione del loro bambino alla sperimentazione o bambini che hanno avuto una reazione allergica pericolosa per la vita all'albendazolo.

Caratteristiche di riferimento: sono state raccolte dai bambini iscritti che frequentano le scuole in entrambi i bracci. È stato utilizzato un breve questionario per raccogliere informazioni su età, sesso, caratteristiche abitative e altre misure di ricchezza, igiene a casa e a scuola, uso di calzature (sia osservate che soggettive), storia di malattia recente, quando il bambino ha avuto l'ultima volta un farmaco antielmintico (per schistosomiasi o STH) e uso di zanzariere.

Parassitologia: 1 campione di feci di ciascun bambino al basale (luglio 2011) e sei mesi dopo la distribuzione delle scarpe (ottobre 2012) è stato esaminato presso il Public Health Laboratory (PHL), Pemba Island, utilizzando il metodo Kato-Katz, per misurare sia la prevalenza di elminti trasmessi da terra (STH) e intensità di infezione da STH in uova/grammo di feci. Per ridurre al minimo la perdita di uova di anchilostomi, le feci sono state raccolte all'inizio della giornata scolastica e poste in un frigobox in attesa del trasferimento al Laboratorio di sanità pubblica di Pemba e poi processate all'arrivo. Una media del 10 percento dei vetrini campione è stata ricontrollata per il controllo di qualità dal microscopista più esperto.

Randomizzazione dei cluster: è stata utilizzata la randomizzazione semplice in cui le scuole sono state inserite in un foglio di calcolo Excel (Microsoft, 2010) e la funzione "RAND" è stata utilizzata per assegnare numeri casuali compresi tra 0 e 1. I sei numeri più bassi sono stati assegnati al braccio di intervento e i sei più alti sono stati assegnati al braccio di controllo prima della raccolta dei dati di riferimento. Data la natura dell'intervento, il processo non è cieco.

Gestione dei dati: i dati di riferimento sono stati analizzati utilizzando Stata 11.2 (StataCorp, 2009). I dati successivi sono stati analizzati utilizzando SOFA Statistics versione 1.3.2 (Paton-Simpson e Associati Ltd, 2012). I dati contenenti numeri di identità ma nessun nome sono stati archiviati su computer protetti da password e disponibili solo per il ricercatore principale, il ricercatore co-principale e il supervisore dello studio. I dettagli della registrazione dello studio (per identificare i bambini con un carico pesante di anchilostomi e per il successivo follow-up) sono conservati presso il Public Health Laboratory, sull'isola di Pemba.

Distribuzione delle scarpe: le scarpe sono state distribuite a tutti gli alunni delle scuole nel braccio di intervento (vale a dire non solo a quelli monitorati nella sperimentazione, con circa 6.500 alunni che hanno ricevuto un paio di scarpe) per garantire che i soggetti della sperimentazione non si distinguessero dai loro coetanei; La sverminazione e l'educazione sanitaria sponsorizzate dal governo (una dose statistica di albendazolo 400 mg) sono continuate per tutti gli alunni delle scuole sia nel braccio di intervento che in quello di controllo.

Approvazione etica: il protocollo di studio è stato approvato sia dal Comitato per la ricerca medica e l'etica di Zanzibar (ZAMREC) sia dal Comitato etico del MSc della London School of Hygiene and Tropical Medicine. L'approvazione è stata anche chiesta e concessa dal Ministero dell'Istruzione di Zanzibar in occasione di una presentazione e incontro di funzionari ministeriali e dirigenti scolastici presso il laboratorio di sanità pubblica, sull'isola di Pemba.

Consenso: i moduli di consenso, che forniscono una descrizione dettagliata della sperimentazione in un linguaggio semplice e tradotti in swahili, sono stati distribuiti ai bambini idonei per lo studio (vedere l'iscrizione di seguito) da portare a casa dai loro genitori o tutori primari. È stato spiegato ai genitori che erano liberi di rimuovere i propri figli dallo studio in qualsiasi momento. Un numero di telefono del gruppo di ricerca è stato messo a disposizione dei genitori (ed è stato utilizzato in diverse occasioni) nel caso in cui i genitori avessero domande o dubbi. Un bambino è stato arruolato nello studio solo se ha portato un modulo di consenso firmato con il campione di feci.

Monitoraggio e trattamento della sicurezza: tutti i bambini sia nel braccio di intervento che in quello di controllo della sperimentazione sono stati trattati per elminti trasmessi dal suolo come parte del programma di trattamento della droga di massa in corso del governo di Zanzibar. Sia le scarpe che l'albendazolo (farmaco antiparassitario) hanno stabilito profili di sicurezza e pertanto non è stato ritenuto necessario il monitoraggio tra ciascuna fase della sperimentazione. I bambini nello studio che hanno riscontrato una grave infezione da anchilostomi (> 4.000 uova per grammo di feci) sono stati trattati da un pediatra con mebendazolo stat (Vermox 100 mg due volte al giorno per 3 giorni) e 10 giorni di sciroppo di gluconato ferroso (10 ml due volte al giorno - dosaggio per 6-18 anni) subito dopo la diagnosi.