Estudo para testar se os sapatos protegem as crianças contra a infecção por ancilostomídeos na ilha de Pemba, Zanzibar (SKIP)

Objetivo: Realizar um estudo randomizado controlado (não cego) para testar em condições de campo se o fornecimento de sapatos para crianças em idade escolar na Ilha de Pemba, Zanzibar, uma área de alta prevalência de ancilostomíase e anemia, poderia reduzir a transmissão, incidência e carga de doença da infecção por ancilostomídeos entre esta população suscetível.

Métodos:

Ambiente: A Ilha de Pemba é a mais setentrional das duas principais ilhas que compõem o arquipélago de Zanzibar, situada no Oceano Índico e perto da costa da África Oriental, logo abaixo do equador. O clima é tropical e úmido e a ilha tem duas estações chuvosas, de março a junho (Masika) e de outubro a dezembro (Vuli). A umidade é alta, até 1000 mm durante as chuvas de Masika. As atividades econômicas são principalmente agricultura e pesca e melhorias consideráveis ​​nas infra-estruturas - estradas e eletricidade - foram feitas nos últimos anos. A população da ilha totalizou 460.196 em 2008, dos quais 50 por cento eram crianças menores de 15 anos. Zanzibar é uma parte autônoma da República Unida da Tanzânia e, no continente, a taxa de mortalidade de menores de 5 anos (U5MR) é de 81 por 1.000 nascidos vivos, mas é substancialmente maior em Zanzibar, de 116 por 1.000 nascidos vivos. A área é altamente endêmica para helmintos transmitidos pelo solo - um estudo recente na vizinha Ilha de Unguja descobriu que três quartos dos habitantes rurais e metade dos habitantes urbanos estavam infectados com vermes parasitas, apesar de 15 anos de tratamento medicamentoso em massa. Outros fatores de risco para anemia concomitante são má nutrição, áreas focais de transmissão de Schistosoma haematobium e malária, embora esforços recentes de controle tenham feito reduções impressionantes na transmissão de malária (prevalência reduzida para 0,8% em 2007).

Escolas de estudo (grupos): 12 escolas primárias do governo em toda a ilha foram identificadas para o estudo, onde a prevalência de ancilostomíase em uma pesquisa anterior totalizou > 50%: Mizingani, Ng'ombeni, Chambani, Uwandani, Bagamoyo, Shumba Viamboni, Mkanyageni, Ziwani, Wesha, Tumbe, Wingwi e Ngwachani.

Desenho do estudo: Ensaio pragmático, cluster (não cego) randomizado controlado com crianças em idade escolar randomizadas para intervenção (um par de sapatos junto com o tratamento padrão) ou tratamento padrão (desparasitação periódica com anti-helmínticos e educação em saúde). As crianças que já usavam sapatos foram aconselhadas a continuar a fazê-lo no braço de controle.

Tamanho da amostra: O estudo teve como objetivo poder de 80% e significância de 5%, ajustado para design de cluster, para procurar uma redução de 25% na prevalência de ancilostomíase, uma redução de 25% na incidência de ancilostomíase e uma redução de 40% na média geométrica de ancilostomíase residual intensidade da infecção no braço de intervenção, com base em dados de pesquisa em escolas selecionadas que mostraram >50% de prevalência de infecção por ancilostomíase em 2010. Usando um cálculo de tamanho de amostra no Stata 11.2 (StataCorp, 2009), ajustado para design de cluster, o estudo precisou inscrever uma média de 77 crianças em cada um dos 12 clusters (n = 924, 462 em cada braço), usando um coeficiente de correlação de 0,01. Teria sido preferível um número maior de agrupamentos, mas os recursos disponíveis limitaram o desenho do estudo a 12 escolas.

Critérios de inclusão: Crianças saudáveis ​​em idade escolar foram selecionadas aleatoriamente (mas estratificadas por classe e sexo) de 12 escolas selecionadas para inscrição no estudo. A estratificação ocorreu da seguinte forma: a turma 1 de cada escola foi convocada e meninos e meninas divididos em dois grupos. As crianças foram então solicitadas a contar '1', '2' ao longo da linha em que haviam se formado e, em seguida, os 1s ou os 2s foram solicitados a sair. As 10 primeiras crianças restantes em cada grupo (10 meninas e 10 meninos, então 20 crianças em cada classe) receberam um pote de amostra e um formulário de consentimento para levar para casa para seus pais. Isso foi repetido para todas as 5 turmas do ensino fundamental em cada uma das 12 escolas.

Exclusões: crianças cujos pais não consentiram com a participação de seus filhos no estudo ou crianças que tiveram uma reação alérgica ao albendazol com risco de vida.

Características iniciais: foram coletadas de crianças matriculadas que frequentam escolas em ambos os braços. Um pequeno questionário foi usado para coletar informações sobre idade, sexo, características de moradia e outras medidas de riqueza, saneamento em casa e na escola, uso de calçados (observado e subjetivo), história de doença recente, quando a criança tomou pela última vez um medicamento anti-helmíntico (para Esquistossomose ou STHs) e uso de mosquiteiros.

Parasitologia: 1 amostra de fezes de cada criança no início (julho de 2011) e seis meses após a distribuição de sapatos (outubro de 2012) foi examinada no Laboratório de Saúde Pública (PHL), Ilha de Pemba, usando o método Kato-Katz, para medir a prevalência de helmintos transmitidos pelo solo (STH) e intensidade da infecção por STH em ovos/grama de fezes. Para minimizar a perda de ovos de ancilostomídeos, as fezes foram recolhidas no início do dia escolar e colocadas numa caixa térmica enquanto aguardavam a transferência para o Laboratório de Saúde Pública de Pemba e depois processadas à chegada. Uma média de 10 por cento das lâminas de amostra foram verificadas novamente para controle de qualidade pelo microscopista mais experiente.

Randomização de clusters: Randomização simples foi usada onde as escolas foram inseridas em uma planilha do Excel (Microsoft, 2010) e a função "RAND" foi usada para atribuir números aleatórios entre 0 e 1. Os seis números mais baixos foram atribuídos ao braço de intervenção e os seis maiores foram atribuídos ao braço de controle antes da coleta dos dados da linha de base. Dada a natureza da intervenção, o estudo não é cego.

Manipulação de dados: Os dados da linha de base foram analisados ​​usando Stata 11.2 (StataCorp, 2009). Os dados subsequentes foram analisados ​​usando o SOFA Statistics Versão 1.3.2 (Paton-Simpson and Associates Ltd, 2012). Os dados contendo números de identidade, mas sem nomes, foram armazenados em computadores protegidos por senha e disponíveis apenas para o investigador principal, o co-investigador principal e o supervisor do estudo. Os detalhes do registo do estudo (para identificar crianças com carga elevada de ancilostomíase e para seguimento subsequente) são armazenados no Laboratório de Saúde Pública, ilha de Pemba.

Distribuição de sapatos: Sapatos foram distribuídos para todos os alunos das escolas no braço de intervenção (ou seja, não apenas aqueles sendo monitorados no teste, com aproximadamente 6.500 alunos recebendo um par de sapatos) para garantir que os sujeitos do teste não se destacassem de seus colegas; A desparasitação patrocinada pelo governo e a educação em saúde (uma dose padrão de Albendazol 400 mg) continuaram para todos os alunos das escolas em ambos os grupos de intervenção e controle.

Aprovação da ética: O protocolo do estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa Médica de Zanzibar (ZAMREC) e pelo Comitê de Ética de Mestrado da Escola de Higiene e Medicina Tropical de Londres. A aprovação também foi solicitada e concedida pelo Ministério da Educação de Zanzibar em uma apresentação e reunião de funcionários do ministério e diretores de escolas no laboratório de Saúde Pública, Ilha de Pemba.

Consentimento: Os formulários de consentimento, fornecendo uma descrição detalhada do estudo em linguagem simples e traduzido para suaíli, foram distribuídos às crianças elegíveis para o estudo (ver inscrição abaixo) para levar para casa, para seus pais ou cuidadores primários. Foi explicado aos pais que eles eram livres para retirar seus filhos do estudo a qualquer momento. Um número de telefone para a equipe de pesquisa foi disponibilizado aos pais (e foi usado em várias ocasiões) caso os pais tivessem alguma dúvida ou preocupação. Uma criança foi incluída no estudo apenas se trouxesse um formulário de consentimento assinado com sua amostra de fezes.

Monitoramento e tratamento de segurança: Todas as crianças nos grupos de intervenção e controle do estudo foram tratadas para helmintos transmitidos pelo solo como parte do programa de tratamento de drogas em massa do governo de Zanzibar. Tanto os sapatos quanto o Albendazol (medicamento para vermifugação) estabeleceram perfis de segurança e, portanto, o monitoramento entre cada fase do estudo não foi considerado necessário. As crianças do estudo que apresentavam infecção grave por ancilostomíase (>4.000 ovos por grama de fezes) foram tratadas por um pediatra com mebendazol (Vermox 100 mg duas vezes ao dia por 3 dias) e 10 dias de xarope de gluconato ferroso (10 ml duas vezes ao dia - dosagem para 6-18 anos de idade) logo após o diagnóstico.