Estudio para probar si los zapatos protegen a los niños contra la anquilostomiasis en la isla de Pemba, Zanzíbar (SKIP)

Objetivo: Llevar a cabo un ensayo controlado aleatorio por conglomerados (no ciego) para evaluar en condiciones de campo si el suministro de zapatos a niños en edad escolar en la isla de Pemba, Zanzíbar, un área de alta prevalencia de anquilostomiasis y anemia, podría reducir la transmisión. incidencia y carga de enfermedad de la anquilostomiasis entre esta población susceptible.

Métodos:

Entorno: la isla de Pemba es la más septentrional de las dos islas principales que componen el archipiélago de Zanzíbar, situada en el Océano Índico y cerca de la costa de África Oriental, justo debajo del ecuador. El clima es tropical y húmedo y la isla tiene dos estaciones lluviosas, de marzo a junio (Masika) y de octubre a diciembre (Vuli). La humedad es alta, hasta 1000 mm durante las lluvias de Masika. Las actividades económicas son principalmente la agricultura y la pesca y en los últimos años se han realizado mejoras considerables en la infraestructura (carreteras y electricidad). La población de la isla ascendía a 460.196 en 2008, de los cuales el 50 por ciento eran niños menores de 15 años. Zanzíbar es una parte autónoma de la República Unida de Tanzanía y en el continente, la tasa de mortalidad de menores de 5 años (TMM5) es de 81 por cada 1000 nacidos vivos, pero es sustancialmente más alta en Zanzíbar con 116 por cada 1000 nacidos vivos. El área es altamente endémica para los helmintos transmitidos por el suelo: un estudio reciente en la vecina isla de Unguja encontró que las tres cuartas partes de los habitantes rurales y la mitad de los habitantes urbanos estaban infectados con gusanos parásitos, a pesar de 15 años de tratamiento farmacológico masivo. Otros factores de riesgo para la anemia concomitante son la mala nutrición, las áreas focales de transmisión de Schistosoma haematobium y la malaria, aunque los recientes esfuerzos de control han logrado reducciones impresionantes en la transmisión de la malaria (reducida a 0,8% de prevalencia en 2007).

Escuelas de estudio (grupos): se identificaron para el ensayo 12 escuelas primarias gubernamentales de toda la isla, donde la prevalencia de anquilostomiasis en una encuesta anterior totalizó > 50 %: Mizingani, Ng'ombeni, Chambani, Uwandani, Bagamoyo, Shumba Viamboni, Mkanyageni, Ziwani, Wesha, Tumbe, Wingwi y Ngwachani.

Diseño del estudio: ensayo controlado aleatorio pragmático por conglomerados (no cegado) con niños en edad escolar asignados al azar a la intervención (un par de zapatos junto con la atención estándar) o a la atención estándar (desparasitación periódica con antihelmínticos y educación para la salud). Se aconsejó a los niños que ya usaban zapatos que continuaran haciéndolo en el brazo de control.

Tamaño de la muestra: el estudio apuntó a una potencia del 80 % y un 5 % de significación, ajustado por diseño de conglomerados, para buscar una reducción del 25 % en la prevalencia de anquilostomiasis, una reducción del 25 % en la incidencia de anquilostomiasis y una reducción del 40 % en la media geométrica de anquilostomiasis residual intensidad de la infección en el brazo de intervención, según datos de encuestas en escuelas seleccionadas que mostraron una prevalencia de >50 % de infección por anquilostomiasis en 2010. Usando un cálculo de tamaño de muestra en Stata 11.2 (StataCorp, 2009), ajustado para el diseño de conglomerados, el estudio necesitaba inscribir un promedio de 77 niños en cada uno de los 12 conglomerados (n=924, 462 en cada brazo), usando un coeficiente de correlación de 0.01. Habría sido preferible un mayor número de conglomerados, pero los recursos disponibles limitaron el diseño del estudio a 12 escuelas.

Criterios de inclusión: Se seleccionaron aleatoriamente escolares sanos (pero estratificados por clase y sexo) de 12 escuelas seleccionadas para la inscripción en el ensayo. La estratificación se llevó a cabo de la siguiente manera: se llamó a la clase 1 de cada escuela y los niños y niñas se dividieron en dos grupos. Luego se pidió a los niños que contaran '1', '2' a lo largo de la línea en la que se habían formado y luego se pidió que los 1 o los 2 salieran en fila. A los primeros 10 niños restantes de cada grupo (10 niñas y 10 niños, es decir, 20 niños en cada clase) se les entregó un recipiente de muestra y un formulario de consentimiento para que se lo llevaran a casa a sus padres. Esto se repitió para las 5 clases de primaria en cada una de las 12 escuelas.

Exclusiones: niños cuyos padres no dieron su consentimiento para la participación de su hijo en el ensayo o niños que hayan tenido una reacción alérgica potencialmente mortal al albendazol.

Características de referencia: se recogieron de niños matriculados que asistían a escuelas en ambos brazos. Se utilizó un breve cuestionario para recopilar información sobre edad, sexo, características de la vivienda y otras medidas de riqueza, saneamiento en el hogar y en la escuela, uso de calzado (observado y subjetivo), antecedentes de enfermedades recientes, cuándo el niño tomó un medicamento antihelmíntico por última vez. (para esquistosomiasis o STH) y uso de mosquiteros.

Parasitología: se examinó 1 muestra de heces de cada niño al inicio (julio de 2011) y seis meses después de la distribución de zapatos (octubre de 2012) en el Laboratorio de Salud Pública (PHL), isla de Pemba, utilizando el método Kato-Katz, para medir tanto la prevalencia de Helmintos transmitidos por el suelo (STH) e intensidad de infección por STH en huevos/gramo de heces. Para minimizar la pérdida de huevos de anquilostomiasis, las heces se recogieron al comienzo de la jornada escolar y se colocaron en una nevera portátil mientras se esperaba su transferencia al Laboratorio de Salud Pública de Pemba y luego se procesaron a su llegada. Un promedio del 10 por ciento de los portaobjetos de muestra fueron revisados ​​de nuevo para el control de calidad por el microscopista más experimentado.

Aleatorización de conglomerados: Se utilizó la aleatorización simple donde las escuelas se ingresaron en una hoja de cálculo de Excel (Microsoft, 2010) y se utilizó la función "ALEATORIO" para asignar números aleatorios entre 0 y 1. Los seis números más bajos se asignaron al brazo de intervención y los seis más altos se asignaron al brazo de control antes de recopilar los datos de referencia. Dada la naturaleza de la intervención, el ensayo no es ciego.

Manejo de datos: Los datos de referencia se analizaron con Stata 11.2 (StataCorp, 2009). Los datos posteriores se analizaron utilizando SOFA Statistics Versión 1.3.2 (Paton-Simpson and Associates Ltd, 2012). Los datos que contenían números de identidad, pero no nombres, se almacenaron en computadoras protegidas con contraseña y solo estaban disponibles para el investigador principal, el co-investigador principal y el supervisor del estudio. Los detalles del registro del estudio (para identificar a los niños con una gran cantidad de anquilostomiasis y para el seguimiento posterior) se almacenan en el Laboratorio de Salud Pública de la isla de Pemba.

Distribución de zapatos: se distribuyeron zapatos a todos los alumnos de las escuelas en el brazo de intervención (es decir, no solo a los que estaban siendo monitoreados en la prueba, con aproximadamente 6500 alumnos recibiendo un par de zapatos) para asegurar que los sujetos de la prueba no se destacaran de sus compañeros; La desparasitación y la educación sobre la salud patrocinada por el gobierno (una dosis inmediata de 400 mg de albendazol) continuaron para todos los alumnos de las escuelas tanto en el brazo de intervención como en el de control.

Aprobación ética: el protocolo del estudio fue aprobado tanto por el Comité de Ética e Investigación Médica de Zanzíbar (ZAMREC) como por el Comité de Ética de Maestría en Ciencias de la Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres. También se solicitó y concedió la aprobación del Ministerio de Educación de Zanzíbar en una presentación y reunión de funcionarios del ministerio y directores de escuela en el laboratorio de Salud Pública de la isla de Pemba.

Consentimiento: Se distribuyeron formularios de consentimiento, que brindan una descripción detallada del ensayo en lenguaje sencillo y traducidos al swahili, a los niños elegibles para el estudio (consulte la inscripción a continuación) para que se los lleven a casa a sus padres o cuidadores principales. Se explicó a los padres que eran libres de sacar a sus hijos del estudio en cualquier momento. Se puso a disposición de los padres un número de teléfono del equipo de investigación (y se utilizó en varias ocasiones) en caso de que los padres tuvieran alguna pregunta o inquietud. Un niño se inscribió en el estudio solo si traía un formulario de consentimiento firmado con su muestra de heces.

Supervisión y tratamiento de la seguridad: Todos los niños, tanto en el grupo de intervención como en el de control del ensayo, fueron tratados por helmintos transmitidos por el suelo como parte del programa continuo de tratamiento masivo de drogas del gobierno de Zanzíbar. Tanto los zapatos como el Albendazol (fármaco antiparasitario) tienen perfiles de seguridad establecidos, por lo que no se consideró necesario el seguimiento entre cada fase del ensayo. Los niños del estudio que tenían una anquilostomiasis grave (>4000 huevos por gramo de heces) fueron tratados por un pediatra con mebendazol stat (100 mg de Vermox dos veces al día durante 3 días) y 10 días de jarabe de gluconato ferroso (10 ml dos veces al día - dosificación para 6-18 años) inmediatamente después del diagnóstico.