Sevelamer bij proteïnurische CKD (ANSWER)

Progressieve nierinsufficiëntie bij chronische nieraandoeningen (CKD) kan het onvermogen veroorzaken om fosfaat uit te scheiden, wat leidt tot de typische afwijkingen van het mineraalmetabolisme, zoals verhoogde fosfaat- en verlaagde calciumspiegels, 1,25-dihydroxyvitamine D-deficiëntie en secundaire hyperparathyreoïdie (HPT). ). Behandeling met vitamine D-analogen en/of fosfaatbinders verbetert deze afwijkingen die ook in verband worden gebracht met een versnelde progressie van de nierziekte en een verhoogd cardiovasculair risico. Echter, in een post-hoc analyse van 331 patiënten met proteïnurische chronische nefropathieën die deelnamen aan de Ramipril Efficacy In Nephropathy (REIN) studie, werden stijgende serumfosfaatspiegels bij inclusie, zelfs binnen het normale referentiebereik, geassocieerd met een toenemend risico op progressie naar End Stadium nierziekte (ESRD). Bovendien werden stijgende serumfosfaatspiegels geassocieerd met een progressief afnemend beschermend effect van ramipriltherapie tegen progressie naar ESRD, tot het punt dat het voordeel van angiotensine-converterend-enzym (ACE)-remming bijna volledig verloren ging bij patiënten met serumfosfaatspiegels hoger dan 4,5 mg/dL. Deze bevinding leverde overtuigend bewijs dat fosfaat een directe pathogene rol speelt bij patiënten met progressieve nefropathieën en dat overmatige blootstelling aan fosfaat het nierbeschermende effect van therapie met ACE-remmers in deze populatie kan beperken of zelfs afzwakken.

Sevelamer-carbonaat is een onlangs goedgekeurde fosfaatbinder voor patiënten met chronische nierziekte (CKD) die nog geen onderhoudsdialyse ondergaan. Naast het corrigeren van hyperfosfatemie bleek behandeling met Sevelamer ook afwijkingen van het mineraalmetabolisme te verbeteren die verband houden met een versnelde progressie van de nierziekte en een verhoogd cardiovasculair risico. Bovendien vermindert Sevelamer-therapie proteïnurie in een diermodel van uremie, een effect dat zich op de lange termijn zou kunnen vertalen in significante renoprotectie. Deze bevindingen suggereren dat serumfosfaat een specifiek doelwit zou kunnen zijn voor renoprotectieve therapie bij CKD-patiënten en vormen de achtergrond voor gerandomiseerde klinische onderzoeken om formeel te testen of het verminderen van de fosfaatblootstelling door fosfaatbindende middelen kan dienen om het renoprotectieve effect van RAS-remming in deze populatie te optimaliseren. Het is dus de moeite waard om te onderzoeken of fosfaatreductie door behandeling met sevelamer-carbonaat een specifiek anti-proteïnurie-effect kan hebben bij mensen met chronische nefropathieën en residuele proteïnurie, ondanks geoptimaliseerde RAS-remmertherapie.