Sevelamer nella CKD proteinurica (ANSWER)

L'insufficienza renale progressiva nelle malattie renali croniche (CKD) può causare l'incapacità di espellere il carico di fosfato, portando così alle tipiche anomalie del metabolismo minerale, come aumento del fosfato e riduzione dei livelli di calcio, carenza di 1,25-diidrossivitamina D e iperparatiroidismo secondario (HPT ). Il trattamento con analoghi della vitamina D e/o chelanti del fosfato migliora queste anomalie che sono anche associate all'accelerazione della progressione della malattia renale e all'aumento del rischio cardiovascolare. Tuttavia, in un'analisi post-hoc di 331 pazienti con nefropatie croniche proteinuriche inclusi nello studio Ramipril Efficacy In Nephropathy (REIN), l'aumento dei livelli sierici di fosfato all'inclusione, anche all'interno del normale intervallo di riferimento, è stato associato a un rischio incrementale di progressione a End Malattia renale in stadio (ESRD). Inoltre, l'aumento dei livelli di fosfato sierico è stato associato a un effetto protettivo progressivamente decrescente della terapia con ramipril contro la progressione a ESRD, al punto che il beneficio dell'inibizione dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE) è stato quasi completamente perso tra i pazienti con livelli di fosfato sierico superiori a 4,5mg/dl. Questa scoperta ha fornito prove convincenti che il fosfato svolge un ruolo patogeno diretto nei pazienti con nefropatie progressive e che l'eccessiva esposizione al fosfato può limitare o addirittura attenuare l'effetto nefroprotettivo della terapia con ACE inibitori in questa popolazione.

Sevelamer carbonato è un chelante del fosfato recentemente approvato per i pazienti con malattia renale cronica (CKD) non ancora in dialisi di mantenimento. È stato riscontrato che il trattamento con Sevelamer, oltre a correggere l'iperfosfatemia, migliora anche le anomalie del metabolismo minerale associate all'accelerazione della progressione della malattia renale e all'aumento del rischio cardiovascolare. Inoltre, la terapia con Sevelamer riduce la proteinuria in un modello animale di uremia, un effetto che a lungo termine potrebbe tradursi in una significativa nenoprotezione. Questi risultati suggeriscono che il fosfato sierico potrebbe essere un bersaglio specifico per la terapia nefroprotettiva nei pazienti con insufficienza renale cronica e fornire il background per studi clinici randomizzati per testare formalmente se la riduzione dell'esposizione al fosfato da parte di agenti che legano il fosfato possa servire a ottimizzare l'effetto nefroprotettivo dell'inibizione della RAS in questa popolazione. Pertanto, vale la pena indagare se la riduzione del fosfato mediante terapia con carbonato di Sevelamer possa avere uno specifico effetto antiproteinurico negli esseri umani con nefropatie croniche e proteinuria residua nonostante la terapia con inibitori RAS ottimizzati.