Klinisch voordeel van rigoureuze AV-vertragingsoptimalisatie bij patiënten met een tweekamerpacemaker (CBRAVO)

Gezien de hoge prevalentie van interatriaal blok (WHO-definitie: PWD op oppervlakte-ECG > 110 ms) in een algemene gehospitaliseerde populatie en vooral in patiëntengroepen met tachyaritmieën (respectievelijk 18% en 52%), zal dit fenomeen belangrijk zijn om te herkennen in een BIC patiëntenpopulatie met pacemakers. In feite is de prevalentie van gevorderd interatriaal blok (PWD > 120 ms met bifasische P-golfmorfologie) 10% bij kandidaten voor definitieve stimulatie en 32% bij patiënten met een bradycardie-tachycardiesyndroom. Aangenomen wordt dat het belangrijkste onderliggende mechanisme ligt in afwijkingen van de Bachmann-bundel die resulteren in gedeeltelijke of geavanceerde interatriale geleidingsvertraging (IACD). Een normale IACD varieert tussen 60 en 85 ms. Twee mogelijke mechanismen zijn ruimtelijke spreiding van refractaire perioden of anisotropie als gevolg van schaarse zijdelingse elektrische koppeling en fibrose die de rangschikking van atriale spiervezels verstoort.

Patiënten met een interatriale geleidingsvertraging kunnen een suboptimale linker atrioventriculaire timing hebben als gevolg van een vertraagde contractie van het linker atrium met verkorting van de ventriculaire vulling. Dit kan een probleem zijn bij pacemakerpatiënten, met of zonder substraat voor hartfalen. Naast het verlies van vermindering van de contractie van het linker atrium, kan het zelfs neurohormonale veranderingen veroorzaken als gevolg van atriale uitrekking en druk, waardoor de bloeddruk wordt verlaagd. Coronaire sinus- of multisite atriale stimulatie, beide met als doel de elektrische activering van het rechter en linker atrium te synchroniseren, heeft aangetoond (i) de hemodynamica te verbeteren bij patiënten met een belangrijke IACD, zowel invasief als niet-invasief, en (ii) recidieven van atriumfibrilleren te verminderen . Bij patiënten met een conventionele BIC-pacemaker kan links atrioventriculaire asynchronie als alternatief worden voorkomen door AV-optimalisatie (verlenging van het AV-interval bij te korte nominale instellingen). Hoewel al deze interventies hebben bewezen positieve hemodynamische resultaten te hebben, ontbreekt er tot nu toe bewijs voor positieve effecten op klinische patiëntuitkomsten.

Aan de andere kant hebben sommige patiënten bij wie een tweekamerige pacemaker is geïmplanteerd een te lang AV-interval. Dientengevolge wordt de diastolische vultijd belemmerd. Zonder de linker atrioventriculaire synchronie AV-vertraging in gevaar te brengen, kan een optimale AVD (AVO) worden bereikt door de AVD met conventionele methoden te verlengen.

In tegenstelling tot de instelling van CRT is AV-optimalisatie bij patiënten met een bicamerale (BIC) pacemaker nog niet volledig geïmplementeerd in de dagelijkse klinische praktijk. Gezien het bewezen effect op de mitralisinstroom op echocardiografie, wilden we het effect van deze niet-invasieve interventie op de functionaliteit en kwaliteit van leven van de patiënt evalueren, op basis van een uitgebreide beoordeling van atriale pathofysiologie.