Vantaggio clinico di una rigorosa ottimizzazione del ritardo AV nei pazienti con pacemaker bicamerale (CBRAVO)

Data l'elevata prevalenza del blocco interatriale (definizione dell'OMS: PWD all'ECG di superficie > 110 ms) in una popolazione ospedalizzata generale e specialmente nei gruppi di pazienti con tachiaritmie (rispettivamente 18% e 52%), questo fenomeno sarà importante da riconoscere in un BIC popolazione di portatori di pacemaker. In realtà, la prevalenza del blocco interatriale avanzato (PWD > 120 ms con morfologia dell'onda P bifasica) è del 10% nei candidati al pacing definitivo e del 32% nei pazienti con sindrome bradicardica-tachicardica. Si ritiene che il principale meccanismo alla base risieda nelle anomalie del fascio di Bachmann con conseguente ritardo di conduzione interatriale parziale o avanzato (IACD). Un normale IACD varia tra 60 e 85 ms. Due potenziali meccanismi sono la dispersione spaziale dei periodi refrattari o l'anisotropia risultante dallo scarso accoppiamento elettrico laterale e la fibrosi che interrompe la disposizione delle fibre muscolari atriali.

I pazienti con un ritardo di conduzione interatriale possono avere un tempo atrioventricolare sinistro subottimale a causa della contrazione ritardata dell'atrio sinistro con accorciamento del riempimento ventricolare. Questo può essere un problema nei pazienti con pacemaker, con o senza un substrato per l'insufficienza cardiaca. Oltre alla perdita della riduzione della contrazione atriale sinistra, potrebbe anche indurre cambiamenti neuroormonali dovuti allo stiramento e alla pressione atriale, abbassando così la pressione sanguigna. Il seno coronarico o la stimolazione atriale multisito, entrambi con l'obiettivo di sincronizzare l'attivazione elettrica atriale destra e sinistra, hanno dimostrato di (i) migliorare l'emodinamica nei pazienti con un importante IACD, sia invasivo che non invasivo, e (ii) ridurre le recidive di fibrillazione atriale . In pazienti con un pacemaker BIC convenzionale, la prevenzione dell'asincronia atrioventricolare sinistra può essere ottenuta in alternativa mediante l'ottimizzazione AV (allungamento del ritardo AV in caso di impostazioni nominali troppo brevi). Sebbene tutti questi interventi abbiano dimostrato di avere risultati emodinamici positivi fino ad ora mancano prove di effetti positivi sugli esiti clinici dei pazienti.

D'altra parte, alcuni dei pazienti portatori di pacemaker bicamerale hanno un ritardo AV troppo lungo. Di conseguenza il tempo di riempimento diastolico è compromesso. Senza compromettere il ritardo AV della sincronia atrioventricolare sinistra, è possibile ottenere un AVD (AVO) ottimale allungando l'AVD con metodi convenzionali.

Contrariamente all'impostazione della CRT, l'ottimizzazione AV nei pazienti con pacemaker bicamerale (BIC) non è completamente implementata nella pratica clinica quotidiana. Dato il comprovato effetto sull'afflusso mitralico all'ecocardiografia, abbiamo voluto valutare l'effetto di questo intervento non invasivo sulla funzionalità del paziente e sulla qualità della vita, sulla base di una valutazione completa della fisiopatologia atriale.