Met geneesmiddel geïmpregneerde biologisch absorbeerbare stent bij arteriële revascularisatie van ledematen in Aziatische populaties (DISAPEAR-onderzoek) (DISAPEAR)

Achtergrond

Op dit moment zijn DM-voetopnames goed voor tot 2% van alle opnames in CGH, met tot 50% van de patiënten met perifere vasculaire aandoeningen (PVD). CGH Vascular Service voert 100-150 perifere angioplastieken uit voor ischemie van ledematen per 6 maanden, waarvan de meeste voor procedures voor het redden van ledematen. De angioplastiekprocedure wordt onder de knie (BTK) uitgevoerd en de BTK-vaten zijn bij meer dan 80% van de tijd betrokken. Restenose komt vaak voor bij perifere interventies.

In de onlangs gepubliceerde DESTINY-studie werd de superioriteit van Everolimus DES (XIENCE, Abbott Vascular) bewezen ten opzichte van BMS (Bare Metal Stents). Deze baanbrekende studie suggereert dat DES voor korte laesies in het BTK-segment de doorgankelijkheid verbeterde en de noodzaak van herinterventies voor restenose verminderde.

Herinterventies voor eerder gestente slagaders zijn technisch moeilijk. In het coronaire bed zijn de biologisch absorbeerbare stents ontwikkeld om de functies van een medicijnafgevende stent te bieden, maar toch een tijdelijk platform te bieden om het bloedvat te laten genezen. De afwezigheid van een permanent metalen implantaat in het vaatweefsel kan elke vereiste herinterventie op het doelbloedvat/laesie of zijtakken vergemakkelijken, hetzij door percutane of chirurgische middelen, waardoor een breder scala aan behandelingsopties mogelijk wordt na bioresorptie van het scaffold. Bovendien veroorzaken polymere implantaten, in tegenstelling tot permanente metalen implantaten, geen beeldvormingsartefacten tijdens niet-invasieve CT- of MR-evaluatie, wat extra voordeel oplevert

Onderbouwing en verantwoording van het onderzoek

De veiligheid van de BVS is al aangetoond bij de mens in het coronaire bed. Het is momenteel CE-gemarkeerd voor deze indicatie.

In de ABSORB Cohort A-studie liet het uitstekende klinische resultaten op de lange termijn zien met lage MACE-percentages tot 4 jaar zonder revascularisatie van de doellaesie, Q-wave-myocardinfarct en scaffold-trombose. Cohort B bevestigt deze bevindingen tot 1 jaar; inclusief doorgankelijkheid vergelijkbaar met XIENCE V. Absorb BVS vervult dus alle functies van een medicijnafgevende stent terwijl het toekomstige potentiële voordelen biedt als gevolg van de afwezigheid van een permanent metalen implantaat.

Een optimale postprocedurele follow-up beeldvormingstechniek is voor deze stent nog onzeker. Beoordeling van conventionele stents met CT-angiografie is beperkt door streak en gevoeligheidsartefacten op MRA. Doppler-echografie staat erom bekend tijdsintensief te zijn. Dus als MRA of CTA nauwkeurige modaliteiten voor evaluatie blijken te zijn, zou het gemakkelijker zijn voor de follow-up en evaluatie van deze patiënten.

De doelstellingen van deze studie zijn:

1. om te onderzoeken welke niet-invasieve beeldvormende modaliteit het meest geschikt zou zijn in de follow-up van Bioabsorbable Everolimus Eluting Bioresorbable Vascular Scaffold System (BVS, Abbott Vascular) doorgankelijkheid ingezet bij proefpersonen met kritische ledemaat ischemie (CLI) na percutane transluminale angioplastiek (PTA) van de tibiale slagaders. Het doel is om de doorgankelijkheid van de stent vast te stellen, evenals beeldvormende kenmerken van de stent.
2. om de effecten te onderzoeken van percutane transluminale angioplastiek met behulp van Bioabsorbable Vascular Scaffold (BVS) bij patiënten met Critical Limb Ischaemia CLI) en Below the Knee (BTK) laesies in een Aziatische populatie. Een van de zijarmen van de studie is het vaststellen van beeldkenmerken van dit nieuwe stentsysteem met Doppler-echografie, CT-angiografie en MR-angiografie. De studie heeft tot doel de doorgankelijkheid van de stent vast te stellen, evenals beeldvormingskenmerken van de stent terwijl deze bio-resorbeert.

Studie ontwerp

De studie zal prospectief opeenvolgende gevallen verzamelen die met BVS zijn behandeld voor patiënten met CLI- en BTK-laesies die gedurende een periode van 2 jaar zijn gerekruteerd en gedurende 1 jaar zijn gevolgd. De resultaten van deze patiënten zullen worden vergeleken met een vergelijkbaar historisch cohort dat achtereenvolgens is behandeld met XIENCE DES (metallic Drug Eluting Stents, Abbott Vascular).

Deze pilootstudie omvat de rekrutering van 12 patiënten x 1 jaar, gevolgd door nog een jaar follow-up na implantatie. Indien haalbaar zal de rekrutering worden verlengd tot nog een jaar voor nog eens 12 patiënten, wat een totaal van 24 patiënten oplevert.

Patiënten die geen chronische bloedplaatjesaggregatieremmers krijgen, moeten een oplaaddosis van 300 mg Plavix en 300 mg aspirine krijgen, gestart 6 tot 72 uur vóór en niet later dan 1 uur na de procedure. Pre-procedure klinische beoordeling inclusief pulsen en transcutane O2-meting rond de aangetaste wond. Als er geen wond is, wordt dit uitgevoerd op de achterkant van de voet. Demografische gegevens, waaronder comorbiditeit, medicatiegeschiedenis, Rutherford-klasse zullen worden geregistreerd.

Symptomatische patiënten zouden voorafgaand aan de interventie worden gescreend met een duplex-echografie. Na geïnformeerde toestemming voor een standaard angiografie/interventie, zal de patiënt een geplande interventie ondergaan onder algemene of lokale anesthesie in een angiografische faciliteit. Een antegrade of retrograde benadering is toegestaan. Na toegang tot de schede van de gemeenschappelijke dijbeenslagader zal een diagnostisch angiogram worden uitgevoerd volgens elke standaard angioplastiekprocedure. 2-vlaks angiografie van de doellaesies zal worden uitgevoerd. Van belang zijn de kenmerken van de laesie, zoals lengte, locatie en mate van stenose en verkalking. De mate van afvoer zal ook worden beoordeeld op angiografie. Als de 2-vlaks angiografie > 50% stenose of occlusie bevestigt, komt de patiënt in aanmerking voor BVS. Het gekozen doelvat zou bij voorkeur, maar niet beperkt tot, de wondgerelateerde slagader moeten zijn in overeenstemming met het angiosoomconcept. Er moet ten minste één vat naar de voet afvloeien.

Na angiografische beoordeling van geschiktheid voor BVS, zal heparine 2500 tot 5000 IE intra-arterieel worden toegediend volgens standaard angioplastiek volgens lichaamsgewicht. De stenose of occlusie zal worden gekruist (echt lumen of subintimale kruising is toegestaan) met een voerdraad naar keuze en pre-dilatatie met een ballonkatheter zal worden uitgevoerd. Pre-dilatatie moet in overeenstemming zijn met de richtlijnen van de fabrikant en mag niet verder reiken dan het voorgestelde behandelde segment

Postinterventie-angiografie zal vervolgens worden uitgevoerd om het succes van de behandeling te beoordelen. Herhaalde balloninflatie is toegestaan. Ook wordt de eventuele reststenose en de mate van stenose aan het einde van de ingreep geregistreerd. Post-dilatatie moet worden beperkt tot het gebied dat voorheen in de steigers stond en mag de aanbevelingen van de fabrikant met betrekking tot de maat niet overschrijden. Nabehandeling van de afvloeiende scheenbeenvaten is toegestaan.

Na de procedure zullen standaard regimes na angioplastiek worden gevolgd. Patiënten zullen worden gestart met aanvullende Clopidogrel (Plavix) 75 mg eenmaal daags samen met aspirine 100 mg eenmaal daags, d.w.z. dubbele plaatjesaggregatieremmers gedurende 6 maanden na de interventie, gevolgd door aspirine voor het leven, tenzij gecontra-indiceerd.

Klinische follow-up zal onmiddellijk na de procedure worden uitgevoerd op 1 maand, 6 maanden en 1 jaar na de interventie. Beoordeling van de pols, klinische doorgankelijkheid zal bij elk bezoek worden uitgevoerd. TCOM's worden uitgevoerd op 6 en 12 maanden. Duplex echografie om te beoordelen op re-stenose zal worden uitgevoerd na 6 en 12 maanden, terwijl CT-angiografie en MR-angiografie zullen worden uitgevoerd na 12 maanden na de procedure.