Exparel en enkelchirurgie

Het beheersen van postoperatieve pijn blijft een belangrijk onderwerp in de anesthesiologie, aangezien een aanzienlijk aantal patiënten ongemak blijft melden na hun intramurale en poliklinische operaties. Van orthopedische operaties aan de onderste ledematen is bekend dat ze langdurige pijn veroorzaken na de procedure waarbij meer multimodale analgesie nodig is. Popliteale fossa-zenuwblokkade gericht op de heupzenuw is gebruikt om postoperatieve pijn effectief te beheersen en om de behoefte aan opioïden te verlagen voor patiënten die voet- en enkeloperaties ondergaan. De heupzenuw verdeelt zich in zijn tibiale en gemeenschappelijke fibulafakken ongeveer 4 tot 13 centimeter boven de knieholteplooi. De scheenbeenzenuw innerveert de hiel en het plantaire aspect van de voet, terwijl de gewone kuitbeenzenuw, ook bekend als de gewone peroneuszenuw, het laterale aspect van het been en de dorsale zijde van de voet voedt.

Bupivacaïne, een lokaal anestheticum en analgeticum, wordt momenteel gebruikt als middel om postoperatieve analgesie aan te pakken. Er is echter gerapporteerd dat het toedienen van een grote dosis bupivacaïne voor zenuwblokkade leidt tot complicaties zoals infectie, hematoom, vasculaire punctie, toxiciteit en zelfs ernstige systemische bijwerkingen. EXPAREL® (multi-vesiculaire liposomale bupivacaïne) is een multi-vesiculaire liposomale vorm (DepoFoam-medicijnafgiftesystemen) van ingekapselde bupivacaïne die de langzame diffusie van het geneesmiddel mogelijk maakt gedurende een langere periode van 72 uur, tegenover de 8 uur durende Bupivacaïne waterstofchloride (HCl). Het is aangetoond dat EXPAREL® een succesvolle langdurige analgesie biedt na wondinfiltratie tijdens verschillende chirurgische ingrepen. Naast de langdurige pijnverlichting, benadrukken studies ook de verbeterde klinische resultaten van patiënten en lagere economische kosten in verband met liposomaal bupivacaïne in vergelijking met bupivacaïne. . Studies die het gebruik van EXPAREL® voor zenuwblokkades evalueren, zijn echter beperkt. Richard et. al. toonde de veiligheid aan van EXPAREL® voor bupivacaïne en zoutoplossing op de brachiale plexus van honden en konijnen, waarbij geen irritatie of weefselbeschadiging aan het licht kwam, zelfs niet bij hoge doses. Bovendien, na toediening van liposomaal bupivacaïne via enkele epidurale injecties bij mensen, Viscussi et. al. rapporteerde een langere sensorische blokkade en een kortere motorische blokkade in vergelijking met bupivacaïne HCl, waardoor sneller herstel en mobiliteit voor de patiënt mogelijk was.

De primaire doelstellingen van deze studie zijn (1) het evalueren van de werkzaamheid van het onderzoeksgeneesmiddel EXPAREL® met betrekking tot de veiligheid en de duur van het postoperatieve analgetische effect bij vijf proefpersonen na injectie van een enkelvoudige dosis via een knieholtezenuwblokkade. Op basis van de gegevensanalyse van deze casusreeks zal worden besloten of een grote gerandomiseerde, dubbelblinde, prospectieve studie gerechtvaardigd is.

Methoden en materialen Het doel van de knieholtezenuwblokkade bij het gebruik van EXPAREL® zal aan de potentiële proefpersoon worden uitgelegd. Demografische informatie zal worden verkregen, waaronder leeftijd, geslacht, medische geschiedenis in het verleden, chirurgische geschiedenis in het verleden, ziekenhuisopnames, huidige medicatie, allergieën en geschiedenis van drugs- en alcoholmisbruik. Preoperatieve basislijnpijnscore, motorische kracht en sensatie zullen worden gedocumenteerd door een lid van het onderzoeksteam, voorafgaand aan het uitvoeren van de onderzoeksprocedures. De Visual Acuity Scale (VAS) wordt aan de patiënt uitgelegd. Een Semmes Weinstein-monofilamentonderzoek met een monofilament van maat 5.07 wordt uitgevoerd om eventuele occulte zenuwbeschadiging uit te sluiten.

Op de dag van de operatie krijgen alle in aanmerking komende proefpersonen een enkele dosis van het onderzoeksgeneesmiddel EXPAREL® 1,3% 20 ml (266 mg) toegediend binnen 1 uur voorafgaand aan de chirurgische ingreep als een knieholtezenuwblokkade. Dit blok wordt uitgevoerd door een getrainde anesthesioloog, met behulp van een echogeleide techniek (Mindray model # M-7). Voorafgaand aan de inleiding van de anesthesie worden standaard bewakingsapparatuur zoals niet-invasieve bloeddruk, ECG en pulsoximetrie voor zuurstofverzadiging gestart. De bispectrale index (BIS) wordt gehandhaafd in een bereik van 30-60. Tijdens de operatie vindt continue bewaking van de vitale functies plaats. Alle patiënten krijgen midazolam 0,5 mg tot 4 mg/kg toegediend om anxiolyse te bereiken. Inductie van anesthesie omvat ook Lidocaïne 1,5 mg/kg, Propofol 1,5-3 mg/kg, Fentanyl 1-2 mcg/kg. Indien geïndiceerd, de spierverslapper naar keuze van de anesthesist: ofwel succinylcholine 1,5 mg/kg, rocuronium 0,6 mg/kg of nimbex 0,2 mg/kg om Train of Four (TOF) te titreren met 1-2 spiertrekkingen tot 30 minuten voor het einde van de chirurgische ingreep. Onderhoud van de anesthesie met 0,8 tot 1,5 minimale alveolaire concentratie (MAC) van sevofluraan, zoals aangegeven door de eindgetijdenconcentratie in zuurstof en luchtmengsel van elk 50% en fractie ingeademde zuurstof (FiO2) kan worden verhoogd als de zuurstofverzadiging minder is dan 96%. Het gebruik van fentanyl tijdens de operatie is toegestaan. Intraoperatieve toediening van andere narcotica of analgetica (inclusief intrathecale opioïden), lokale anesthetica of ontstekingsremmende middelen is echter verboden, tenzij nodig om een ​​bijwerking (AE) te behandelen. De gebruikte hoeveelheid fentanyl wordt geregistreerd. Ondansetron 0,1 mg/kg zal worden gebruikt als anti-emeticum voorafgaand aan omkering van spierverslapper met neostigmine en glycopyrrolaat.

Na extubatie wordt de patiënt overgebracht naar de post-anesthesiezorgafdeling (PACU). Op dat moment wordt de kwaliteit van het regionale blok beoordeeld. De motorische kracht wordt als volgt beoordeeld: 2=geen vrijwillige beweging, 1=enige spierzwakte en 0=geen spierzwakte. De sensorische blokkade (koude test) wordt beoordeeld aan de hand van de volgende criteria: 2=geen gevoel, 1=verminderd gevoel en 0=normaal gevoel. Alle blokken met een score van 0 voor zowel sensorische als motorische tests worden beschouwd als mislukte blokken en worden uitgesloten van de gegevensverzameling voor de rest van het onderzoek.

Alle proefpersonen krijgen op verzoek reddingsmedicatie voor pijnbestrijding, of ze nu in de gegevensverzameling blijven of niet. Patiënten zullen worden behandeld met intraveneuze hydromorfon 0,5 mg voor een pijnscore ≥ 4 op 10 op de VAS-schaal voor maximaal 2 verdeelde doses. Vitale functies (hartslag, bloeddruk, ademhalingsfrequentie en pulsoxymetrie) worden continu gecontroleerd in de Post Anesthesia Care Unit (PACU) en geregistreerd volgens het standaardprotocol dat elke 5 minuten is gedurende de eerste 15 minuten, intervallen van 15 minuten voor het volgende uur en vervolgens elke 30 minuten tot ontslag. Pijnscore en sedatiescores worden respectievelijk verkregen met behulp van de VAS- en Ramsay-sedatieschaal. Alle pijnscores worden beoordeeld met de patiënt in rustpositie. Geen enkele patiënt wordt uit de PACU ontslagen met een VAS > dan 4 op 10. Als dit niet kan worden bereikt met de hierboven aangegeven noodmedicatie, wordt de patiënt gestart met Patient Controlled Analgesia (PCA). PCA-bestellingen zijn als volgt Hydromorfon 0,02 mg elke 6 minuten, geen basale snelheid en geen maximum van vier uur. Neurologisch en sensorisch onderzoek wordt bij aankomst, na 60 minuten en na 120 minuten beoordeeld. De beoordeelde parameters omvatten gevoelloosheid van tong, lippen en mond, metaalsmaak, problemen met horen of zien, spiertrekkingen en voelt de proefpersoon het koud aan in de geïnnerveerde dermatomen.

De tijd om gereed te zijn voor ontslag uit de PACU zal worden gedocumenteerd. Na PACU-ontslag wordt oxycodon 5 mg/325 mg paracetamol 1 of 2 tabletten om de 6 uur aangeboden voor doorbraakpijn. De doses en timing van alle pijnstillers zullen worden geregistreerd terwijl ze in het ziekenhuis worden opgenomen en de proefpersoon krijgt een dagboek om pijn en medicatie die thuis wordt ingenomen te noteren. De onderzoekscoördinator zal de patiënten op postoperatieve dagen opvolgen voor degenen die naar huis zijn ontslagen, om ervoor te zorgen dat vragenlijsten en dagboeken worden ingevuld.

Op POD 1, POD 2 en POD 3 wordt een pijnvragenlijst ingevuld over de kwaliteit van de postoperatieve pijnverlichting, de pijnschaal en de incidentie en ernst van eventuele bijwerkingen, waaronder hartkloppingen, misselijkheid, braken, evenals branderig gevoel, gevoelloosheid, tintelingen en reboundpijn. De gevolgen van perifere neuropathie zullen subjectief worden beoordeeld via de vragenlijst. De proefpersoon zal ook worden beoordeeld op de benodigde hoeveelheid pijnmedicatie en eventuele bijwerkingen van opioïden zullen worden gedocumenteerd. Op POD 3 wordt de proefpersoon gevraagd een algemeen oordeel te geven over de pijnbestrijding met behulp van een 5-punts Likertschaal.