Exparel- und Knöchelchirurgie

Die Behandlung postoperativer Schmerzen bleibt ein vorrangiges Thema in der Anästhesiologie, da eine beträchtliche Anzahl von Patienten nach ihren stationären und ambulanten Operationen weiterhin über Beschwerden berichten. Es ist bekannt, dass orthopädische Operationen an den unteren Extremitäten nach dem Eingriff anhaltende Schmerzen hervorrufen, was den verstärkten Einsatz multimodaler Analgetika erfordert. Eine Nervenblockade der Fossa poplitea, die auf den Ischiasnerv abzielt, wurde eingesetzt, um postoperative Schmerzen wirksam zu kontrollieren und den Opioidbedarf bei Patienten zu senken, die sich Fuß- und Sprunggelenkoperationen unterziehen. Der Ischiasnerv teilt sich etwa 4 bis 13 Zentimeter oberhalb der Kniekehlenfalte in seinen Schienbein- und Wadenbeinzweig. Der Nervus tibialis innerviert die Ferse und die Plantarseite des Fußes, während der Nervus fibula communis, auch bekannt als Nervus peroneus communis, die laterale Seite des Beins und den Fußrücken versorgt.

Bupivacain, ein Lokalanästhetikum und Analgetikum, wird derzeit als Mittel zur Behandlung postoperativer Analgesie eingesetzt. Es wurde jedoch berichtet, dass die Verabreichung einer hohen Dosis Bupivacain zur Nervenblockade zu Komplikationen wie Infektionen, Hämatomen, Gefäßpunktionen, Toxizität und sogar schweren systemischen Nebenwirkungen führen kann. EXPAREL® (multivesikuläres liposomales Bupivacain) ist eine multivesikuläre liposomale Form (DepoFoam-Arzneimittelverabreichungssysteme) von eingekapseltem Bupivacain, die eine langsame Diffusion des Arzneimittels über einen längeren Zeitraum von 72 Stunden im Vergleich zu 8 Stunden ermöglicht Bupivacain-Wasserstoffchlorid (HCl). Es wurde gezeigt, dass EXPAREL® bei mehreren chirurgischen Eingriffen eine erfolgreiche, verlängerte Analgesie nach Wundinfiltration bewirkt. Neben der lang anhaltenden Schmerzlinderung betonen Studien auch die verbesserten klinischen Ergebnisse der Patienten und die geringeren wirtschaftlichen Kosten, die mit liposomalem Bupivacain im Vergleich zu Bupivacain-Wasserstoffchlorid verbunden sind . Es gibt jedoch nur begrenzte Studien, die den Einsatz von EXPAREL® bei Nervenblockaden bewerten. Richard et. al. zeigte die Sicherheit von EXPAREL® gegenüber Bupivacain und Kochsalzlösung am Plexus brachialis von Hunden und Kaninchen und zeigte selbst bei hohen Dosen keine Reizungen oder Gewebeschäden. Darüber hinaus haben Viscussi et. nach der Verabreichung von liposomalem Bupivacain über einzelne epidurale Injektionen an Menschen Folgendes festgestellt: al. berichteten über eine längere sensorische Blockade und eine kürzere motorische Blockade im Vergleich zu Bupivacain-HCl, was eine schnellere Genesung und Mobilität des Patienten ermöglichte.

Das Hauptziel dieser Studie besteht darin, (1) die Wirksamkeit des Studienmedikaments EXPAREL® im Hinblick auf die Sicherheit und Dauer der postoperativen analgetischen Wirkung bei fünf Probanden nach Einzeldosisinjektion über eine Kniekehlenblockade zu bewerten. Basierend auf der Datenanalyse dieser Fallserie wird entschieden, ob eine große randomisierte, doppelblinde, prospektive Studie gerechtfertigt ist.

Methoden und Materialien Der Zweck der Blockade des Nervus poplitea bei Verwendung von EXPAREL® wird dem potenziellen Probanden erklärt. Es werden demografische Informationen erhoben, darunter Alter, Geschlecht, frühere Krankengeschichte, frühere chirurgische Vorgeschichte, Krankenhausaufenthalte, aktuelle Medikamente, Allergien und Vorgeschichte von Drogen- und Alkoholmissbrauch. Der präoperative Basis-Schmerzwert, die motorische Stärke und das Empfinden werden vor der Durchführung der Studienverfahren von einem Mitglied des Studienteams dokumentiert. Dem Patienten wird die Sehschärfeskala (VAS) erklärt. Um eine Verletzung des okkulten Nervs auszuschließen, wird eine Semmes-Weinstein-Monofilamentuntersuchung mit einem Monofilament der Größe 5,07 durchgeführt.

Am Tag der Operation erhalten alle in Frage kommenden Probanden eine Einzeldosis des Studienmedikaments EXPAREL® 1,3 % 20 ml (266 mg), die innerhalb einer Stunde vor dem chirurgischen Eingriff zur Blockade des Nervus poplitea verabreicht wird. Dieser Block wird von einem ausgebildeten Anästhesisten unter Verwendung einer ultraschallgesteuerten Technik (Mindray-Modell Nr. M-7) durchgeführt. Vor Einleitung der Anästhesie werden Standardüberwachungsgeräte wie nicht-invasiver Blutdruck, EKG und Pulsoximetrie für die Sauerstoffsättigung in Betrieb genommen. Der Bispektralindex (BIS) wird in einem Bereich von 30–60 gehalten. Die kontinuierliche Überwachung der Vitalfunktionen erfolgt intraoperativ. Allen Patienten wird Midazolam 0,5 mg bis 4 mg/kg verabreicht, um eine Anxiolyse zu erreichen. Zur Narkoseeinleitung gehören außerdem 1,5 mg/kg Lidocain, 1,5–3 mg/kg Propofol und 1–2 µg/kg Fentanyl. Falls angegeben, ist das vom Anästhesisten gewählte Muskelrelaxans: entweder Succinylcholin 1,5 mg/kg, Rocuronium 0,6 mg/kg oder Nimbex 0,2 mg/kg, um den Train of Four (TOF) mit 1-2 Zuckungen bis 30 Minuten vor Ende der Behandlung zu titrieren chirurgische Prozedur. Die Aufrechterhaltung der Anästhesie mit einer minimalen alveolären Konzentration (MAC) von Sevofluran von 0,8 bis 1,5, angezeigt durch eine endexspiratorische Konzentration im Sauerstoff- und Luftgemisch von jeweils 50 %, und der Anteil an eingeatmetem Sauerstoff (FiO2) kann erhöht werden, wenn die Sauerstoffsättigung weniger als 96 % beträgt. Die Verwendung von Fentanyl während der Operation ist zulässig. Allerdings ist die intraoperative Verabreichung anderer Betäubungsmittel oder Analgetika (einschließlich intrathekaler Opioide), Lokalanästhetika oder entzündungshemmender Mittel verboten, es sei denn, dies ist zur Behandlung eines unerwünschten Ereignisses (UE) erforderlich. Die Menge des verwendeten Fentanyls wird aufgezeichnet. Ondansetron0,1 mg/kg wird als Antiemetikum vor der Aufhebung des Muskelrelaxans mit Neostigmin und Glycopyrrolat eingesetzt.

Nach der Extubation wird der Patient auf die Postanästhesiestation (PACU) verlegt. Zu diesem Zeitpunkt wird die Qualität des regionalen Blocks bewertet. Die motorische Stärke wird wie folgt bewertet: 2 = keine willkürliche Bewegung, 1 = etwas Muskelschwäche und 0 = keine Muskelschwäche. Die sensorische Blockade (Kältetest) wird anhand der folgenden Kriterien bewertet: 2 = keine Empfindung, 1 = verminderte Empfindung und 0 = normale Empfindung. Alle Blöcke, die sowohl für sensorische als auch motorische Tests mit 0 bewertet wurden, gelten als fehlgeschlagene Blöcke und werden für den Rest der Studie von der Datenerfassung ausgeschlossen.

Alle Probanden erhalten auf Anfrage Notfallmedikamente zur Schmerzkontrolle, unabhängig davon, ob sie in der Datenerfassung verbleiben oder nicht. Patienten werden mit intravenösem Hydromorphon 0,5 mg bei einem Schmerzwert ≥ 4 von 10 auf der VAS-Skala für maximal 2 geteilte Dosen behandelt. Vitalfunktionen (Herzfrequenz, Blutdruck, Atemfrequenz und Pulsoxymetrie) werden kontinuierlich auf der Post Anesthesia Care Unit (PACU) überwacht und gemäß dem Standardprotokoll aufgezeichnet, das in den ersten 15 Minuten alle 5 Minuten und in 15-Minuten-Intervallen erfolgt nächste Stunde und dann alle 30 Minuten bis zur Entladung. Der Schmerz-Score und der Sedierungs-Score werden anhand der VAS- bzw. Ramsay-Sedierungsskala ermittelt. Alle Schmerzwerte werden im Ruhezustand des Patienten beurteilt. Kein Patient wird mit einem VAS > 4 von 10 aus der Intensivstation entlassen. Wenn dies mit den oben genannten Notfallmedikamenten nicht erreicht werden kann, wird der Patient mit einer patientenkontrollierten Analgesie (PCA) begonnen. PCA-Anordnungen lauten wie folgt: Hydromorphon 0,02 mg alle 6 Minuten, keine Basalrate und kein Vier-Stunden-Maximum. Die neurologische und sensorische Beurteilung wird bei der Ankunft nach 60 Minuten und nach 120 Minuten beurteilt. Zu den beurteilten Parametern zählen Taubheitsgefühle der Zunge, der Lippen und des Mundes, metallischer Geschmack, Probleme mit dem Hören oder Sehen, Muskelzuckungen und das Gefühl, dass der Proband in den innervierten Dermatomen kalt ist.

Die Zeit bis zur Entlassungsbereitschaft aus der Intensivstation wird dokumentiert. Nach der PACU-Entlassung werden Oxycodon 5 mg/325 mg Paracetamol 1 oder 2 Tabletten alle 6 Stunden gegen Durchbruchschmerzen angeboten. Die Dosierung und der Zeitpunkt aller Schmerzmittel werden während des Krankenhausaufenthalts aufgezeichnet und dem Probanden wird ein Tagebuch zur Verfügung gestellt, in dem er die zu Hause eingenommenen Schmerzen und Medikamente aufzeichnet. Der Forschungskoordinator wird die Patienten, die nach Hause entlassen wurden, an den postoperativen Tagen nachbefragen, um sicherzustellen, dass Fragebögen und Tagebücher ausgefüllt werden.

An POD 1, POD 2 und POD 3 wird ein Schmerzfragebogen ausgefüllt, der sich mit der Qualität der postoperativen Schmerzlinderung, der Schmerzskala sowie der Häufigkeit und Schwere etwaiger Nebenwirkungen befasst, einschließlich Herzklopfen, Übelkeit, Erbrechen sowie Brennen, Taubheitsgefühl und Kribbeln und Rebound-Schmerz. Die Folgen einer peripheren Neuropathie werden subjektiv anhand des Fragebogens beurteilt. Der Proband wird auch auf die Menge der benötigten Schmerzmittel untersucht und etwaige Opioid-Nebenwirkungen werden dokumentiert. In POD 3 wird der Proband gebeten, anhand einer 5-Punkte-Likert-Skala eine Gesamtmeinung zur Schmerzkontrolle abzugeben.