Exparel e chirurgia della caviglia

La gestione del dolore postoperatorio rimane un argomento fondamentale in anestesiologia, poiché una quantità significativa di pazienti continua a riferire disagio dopo gli interventi chirurgici in regime di ricovero e ambulatoriale. È noto che gli interventi chirurgici ortopedici agli arti inferiori inducono dolore prolungato dopo la procedura che richiede un maggiore uso di analgesia multimodale. Il blocco del nervo della fossa poplitea mirato al nervo sciatico è stato utilizzato per controllare efficacemente il dolore postoperatorio e per ridurre il fabbisogno di oppioidi per i pazienti sottoposti a interventi chirurgici al piede e alla caviglia. Il nervo sciatico si divide nei suoi rami tibiale e perone comune a circa 4-13 centimetri sopra la piega poplitea. Il nervo tibiale innerva il tallone e l'aspetto plantare del piede, mentre il nervo peroneale comune, noto anche come nervo peroneo comune, fornisce l'aspetto laterale della gamba e il dorso del piede.

La bupivacaina, un anestetico locale e analgesico, è attualmente utilizzata come agente per affrontare l'analgesia postoperatoria. Tuttavia, è stato riportato che la somministrazione di una dose elevata di bupivacaina per il blocco dei nervi porta a complicazioni come infezione, ematoma, puntura vascolare, tossicità e persino gravi effetti collaterali sistemici. EXPAREL® (bupivacaina liposomiale multivescicolare) è una forma liposomiale multivescicolare (sistemi di rilascio del farmaco DepoFoam) di bupivacaina incapsulata che consente la lenta diffusione del farmaco per un periodo di tempo prolungato di 72 ore, rispetto alla durata di 8 ore di Bupivacaina cloruro di idrogeno (HCl). EXPAREL® ha dimostrato di fornire un'analgesia prolungata di successo dopo l'infiltrazione della ferita durante diverse procedure chirurgiche. Oltre al sollievo dal dolore di lunga durata, gli studi evidenziano anche il miglioramento degli esiti clinici dei pazienti e i minori costi economici associati alla bupivacaina liposomiale rispetto alla bupivacaina Cloruro di idrogeno . Tuttavia, gli studi che valutano l'uso di EXPAREL® per i blocchi nervosi sono limitati. Richard et. al. ha dimostrato la sicurezza di EXPAREL® rispetto alla bupivacaina e alla soluzione fisiologica sul plesso brachiale di cani e conigli, non rivelando irritazioni o danni ai tessuti anche a dosi elevate. Inoltre, dopo aver somministrato bupivacaina liposomiale tramite singole iniezioni epidurali nell'uomo, Viscussi et. al. riportato blocco sensoriale più lungo e blocco motorio più breve rispetto alla bupivacaina HCl, consentendo un recupero e una mobilità più rapidi per il paziente.

Gli obiettivi primari di questo studio sono (1) valutare l'efficacia del farmaco in studio EXPAREL® rispetto alla sicurezza e alla durata dell'effetto analgesico postoperatorio su cinque soggetti dopo l'iniezione di una singola dose tramite un blocco del nervo popliteo. Sulla base dell'analisi dei dati di questa serie di casi, verrà presa una decisione se sia giustificato un ampio studio prospettico randomizzato, in doppio cieco.

Metodi e materiali Lo scopo del blocco del nervo popliteo con l'uso di EXPAREL® sarà spiegato al potenziale soggetto. Verranno ottenute informazioni demografiche tra cui età, sesso, storia medica passata, storia chirurgica passata, ricoveri, farmaci attuali, allergie e storia di abuso di droghe e alcol. Il punteggio del dolore al basale preoperatorio, la forza motoria e la sensazione saranno documentati da un membro del team di studio, prima di eseguire le procedure di studio. La scala dell'acuità visiva (VAS) verrà spiegata al paziente. Verrà eseguito un esame del monofilamento Semmes Weinstein con un monofilamento di misura 5.07 per escludere qualsiasi lesione del nervo occulto.

Il giorno dell'intervento tutti i soggetti idonei riceveranno una singola dose del farmaco in studio EXPAREL® 1,3% 20 ml (266 mg) sarà somministrato entro 1 ora prima della procedura chirurgica come blocco del nervo popliteo. Questo blocco verrà eseguito da un anestesista esperto, utilizzando una tecnica guidata da ultrasuoni (modello Mindray n. M-7). Prima dell'induzione dell'anestesia, verranno avviati dispositivi di monitoraggio standard come pressione sanguigna non invasiva, ECG e pulsossimetria per la saturazione dell'ossigeno. L'indice bispettrale (BIS) sarà mantenuto in un intervallo di 30-60. Il monitoraggio continuo dei segni vitali verrà eseguito durante l'intervento. A tutti i pazienti verrà somministrato midazolam da 0,5 mg a 4 mg/kg per raggiungere l'ansia. L'induzione dell'anestesia includerà anche lidocaina 1,5 mg/kg, propofol 1,5-3 mg/kg, fentanil 1-2 mcg/kg. Se indicato il miorilassante scelto dall'anestesista: Succinilcolina 1,5 mg/kg, Rocuronio 0,6 mg/kg o Nimbex 0,2 mg/kg per titolare il Train of Four (TOF) a 1-2 contrazioni fino a 30 minuti prima della fine del operazione chirurgica. Il mantenimento anestetico con una concentrazione alveolare minima (MAC) di sevoflurano da 0,8 a 1,5, come indicato dalla concentrazione di fine espirazione nella miscela di ossigeno e aria del 50% ciascuna e dalla frazione di ossigeno inspirato (FiO2), può essere aumentata se la saturazione dell'ossigeno è inferiore al 96%. L'uso di fentanil sarà consentito durante l'intervento chirurgico. Tuttavia, è vietata la somministrazione intraoperatoria di altri narcotici o analgesici (compresi gli oppioidi intratecali), anestetici locali o agenti antinfiammatori, a meno che non sia necessaria per trattare un evento avverso (AE). Verrà registrata la quantità di fentanil utilizzata. Ondansetron 0,1 mg/kg verrà utilizzato come antiemetico prima dell'inversione del miorilassante con neostigmina e glicopirrolato.

Dopo l'estubazione, il paziente verrà trasferito all'unità di cura post-anestesia (PACU). In questo momento sarà valutata la qualità del blocco regionale. La forza motoria sarà valutata come segue: 2=nessun movimento volontario, 1=debolezza muscolare e 0=nessuna debolezza muscolare. Il blocco sensoriale (test del freddo) sarà valutato in base ai seguenti criteri: 2=nessuna sensazione, 1=sensazione ridotta e 0=sensazione normale. Tutti i blocchi valutati come 0 sia per i test sensoriali che per quelli motori, saranno considerati blocchi falliti e saranno esclusi dalla raccolta dati per il resto dello studio.

Tutti i soggetti riceveranno farmaci di salvataggio su richiesta per il controllo del dolore, indipendentemente dal fatto che rimangano o meno nella raccolta dati. I pazienti saranno trattati con idromorfone per via endovenosa 0,5 mg per un punteggio del dolore ≥ 4 su 10 sulla scala VAS per un massimo di 2 dosi divise. I segni vitali (frequenza cardiaca, pressione sanguigna, frequenza respiratoria e pulsossimetria) saranno monitorati continuamente nell'unità di cura post anestesia (PACU) e registrati secondo il protocollo standard, ovvero ogni 5 minuti per i primi 15 minuti, intervalli di 15 minuti per l'ora successiva e poi ogni 30 minuti fino alla dimissione. I punteggi del dolore e della sedazione saranno ottenuti utilizzando rispettivamente la scala di sedazione VAS e Ramsay. Tutti i punteggi del dolore saranno valutati con il paziente in posizione di riposo. Nessun paziente sarà dimesso dal PACU con una VAS > di 4 su 10. Se ciò non può essere ottenuto con il farmaco di salvataggio sopra indicato, il paziente verrà avviato con l'analgesia controllata dal paziente (PCA). Gli ordini PCA sono i seguenti Idromorfone 0,02 mg ogni 6 minuti, nessuna velocità basale e nessun massimo di quattro ore. La valutazione neurologica e sensoriale sarà valutata all'arrivo, a 60 minuti ea 120 minuti. Tali parametri valutati includeranno intorpidimento della lingua, delle labbra e della bocca, gusto metallico, problemi con l'udito o la vista, contrazioni muscolari e se il soggetto sente freddo nei dermatomi innervati.

Il tempo necessario per dimettere la prontezza dal PACU sarà documentato. Dopo la dimissione dalla PACU, verrà offerto ossicodone 5 mg/325 mg di paracetamolo 1 o 2 compresse ogni 6 ore per il dolore episodico intenso. Le dosi e i tempi di tutti i farmaci antidolorifici verranno registrati durante il ricovero in ospedale e al soggetto verrà fornito un diario per registrare il dolore e i farmaci assunti a casa. Il coordinatore della ricerca seguirà i pazienti nei giorni postoperatori per coloro che sono stati dimessi a casa, al fine di garantire la compilazione di questionari e diari.

Su POD 1, POD 2 e POD 3, verrà compilato un questionario sul dolore che affronti la qualità del sollievo dal dolore postoperatorio, la scala del dolore e l'incidenza e la gravità di eventuali effetti collaterali, tra cui palpitazioni, nausea, vomito, nonché bruciore, intorpidimento, formicolio e dolore di rimbalzo. Le sequele di neuropatia periferica saranno valutate soggettivamente tramite il questionario. Il soggetto sarà inoltre valutato per la quantità di antidolorifici richiesti e verranno documentati eventuali effetti collaterali degli oppioidi. Al POD 3 verrà chiesto al soggetto di fornire un giudizio complessivo sul controllo del dolore utilizzando una scala Likert a 5 punti.