エクスパレルと足首の手術

かなりの数の患者が入院手術および外来手術後に不快感を訴え続けているため、術後の痛みの管理は依然として麻酔学における最重要課題です。 整形外科の下肢手術では、マルチモード鎮痛法の使用を増やす必要がある処置後に長期にわたる痛みを引き起こすことが知られています。 坐骨神経を標的とした膝窩神経ブロックは、術後の痛みを効果的に制御し、足や足首の手術を受ける患者のオピオイド必要量を下げるために利用されています。坐骨神経は、膝窩のしわの約 4 ～ 13 センチメートル上で脛骨枝と総腓骨枝に分かれます。 脛骨神経はかかとと足の足底面を支配し、総腓骨神経としても知られる総腓骨神経は脚の外側と足背を支配します。

局所麻酔薬および鎮痛薬であるブピバカインは、現在、術後の鎮痛に対処する薬剤として使用されています。 しかし、神経遮断のために大量のブピバカインを投与すると、感染、血腫、血管穿刺、毒性、さらには重度の全身性副作用などの合併症を引き起こすことが報告されています。 EXPAREL® (多小胞リポソーム ブピバカイン) は、カプセル化されたブピバカインの多小胞リポソーム形態 (DepoFoam 薬物送達システム) であり、ブピバカインの 8 時間の持続時間に対して 72 時間の長時間にわたる薬物のゆっくりとした拡散を可能にします。ブピバカイン塩化水素 (HCl)。 EXPAREL® は、いくつかの外科手術中に創傷浸潤後に持続的な鎮痛効果をもたらすことが示されています。研究では、長期にわたる鎮痛効果に加えて、ブピバカインと比較したリポソーム ブピバカインの方が患者の臨床転帰が改善し、経済的コストが低いことも強調されています。 。 しかし、神経ブロックに対する EXPAREL® の使用を評価した研究は限られています。 リチャードらアル。は、イヌおよびウサギの腕神経叢上のブピバカインおよび生理食塩水に対する EXPAREL® の安全性を実証し、高用量でも刺激や組織損傷がないことを明らかにしました。 さらに、Viscussiらは、リポソームブピバカインをヒトに単回硬膜外注射で投与した後、 アル。塩酸ブピバカインと比較して感覚遮断が長く、運動遮断が短く、患者のより迅速な回復と可動性が可能になると報告しました。

この研究の主な目的は、(1) 膝窩神経ブロックによる単回投与後の 5 人の被験者に対する安全性と術後鎮痛効果の持続期間に関して治験薬 EXPAREL® の有効性を評価することです。 この一連の症例からのデータ分析に基づいて、大規模な無作為化二重盲検前向き研究が正当であるかどうかが決定されます。

方法と材料 EXPAREL® を使用した膝窩神経ブロックの目的を対象者に説明します。 年齢、性別、過去の病歴、過去の手術歴、入院歴、現在の投薬歴、アレルギー、薬物乱用やアルコール乱用歴などの人口統計情報が取得されます。 術前のベースライン疼痛スコア、運動強度および感覚は、研究手順を実行する前に、研究チームメンバーによって文書化されます。 視力尺度（VAS）について患者様に説明させていただきます。 潜在的な神経損傷を除外するために、サイズ 5.07 モノフィラメントを使用した Semmes Weinstein モノフィラメント検査が実行されます。

手術当日、適格な被験者は全員、治験薬EXPAREL® 1.3% 20 ml (266mg) を単回投与され、膝窩神経ブロックとして外科手術前の1時間以内に投与されます。 このブロックは、訓練を受けた麻酔科医によって、超音波ガイド下技術 (Mindray モデル # M-7) を使用して行われます。 麻酔導入前に、非侵襲的血圧、心電図、酸素飽和度のパルスオキシメトリーなどの標準モニタリング装置が開始されます。 バイスペクトル指数 (BIS) は 30 ～ 60 の範囲に維持されます。 継続的なバイタルサインモニタリングは術中に行われます。 不安解消を達成するために、すべての患者にミダゾラム 0.5 mg ～ 4 mg/kg が投与されます。 麻酔導入には、リドカイン 1.5 mg/kg、プロポフォール 1.5 ～ 3 mg/kg、フェンタニル 1 ～ 2 mcg/kg も含まれます。 必要に応じて、麻酔科医が筋弛緩剤を選択します。サクシニルコリン 1.5 mg/kg、ロクロニウム 0.6 mg/kg、またはニンベックス 0.2 mg/kg を使用して、終了 30 分前まで 4 連単収縮 (TOF) を 1 ～ 2 回の単収縮で漸増します。外科的処置。 酸素飽和度が 96% 未満の場合は、酸素と空気の混合物中の終末呼気濃度 50% および吸入酸素の割合 (FiO2) で示されるセボフルランの最小肺胞濃度 (MAC) 0.8 ～ 1.5 での麻酔維持が増加する可能性があります。 手術中のフェンタニルの使用は許可されます。 ただし、有害事象（AE）の治療に必要な場合を除き、他の麻薬または鎮痛薬（くも膜下腔内オピオイドを含む）、局所麻酔薬、または抗炎症薬の術中投与は禁止されています。 使用されたフェンタニルの量が記録されます。 オンダンセトロン0.1mg/kg ネオスチグミンとグリコピロレートによる筋弛緩薬の逆転の前に制吐薬として使用されます。

抜管後、患者は麻酔後ケアユニット（PACU）に移送されます。 この時点で、地域ブロックの品質が評価されます。 運動強度は次のように評価されます: 2= 随意運動なし、1= 筋力低下、0= 筋力低下なし。 感覚ブロック（コールドテスト）は、以下の基準によって評価される：２＝感覚なし、１＝感覚の低下、０＝感覚が正常。 感覚テストと運動テストの両方で 0 と評価されたすべてのブロックは、不合格ブロックとみなされ、残りの研究のデータ収集から除外されます。

すべての被験者は、データ収集に残っているか否かにかかわらず、疼痛管理の要求に応じて救急薬の投与を受けます。 患者は、VAS スケールで 10 点中 4 点以上の疼痛スコアに対して、ヒドロモルホン 0.5mg を最大 2 回に分けて静脈内投与されます。 バイタルサイン（心拍数、血圧、呼吸数、パルスオキシメトリー）は、麻酔後ケアユニット（PACU）で継続的に監視され、最初の15分間は5分ごと、その後は15分間隔という標準プロトコルに従って記録されます。次の 1 時間、その後は退院まで 30 分ごと。 疼痛スコアと鎮静スコアは、それぞれ VAS と Ramsay 鎮静スケールを使用して取得されます。 すべての痛みのスコアは、安静姿勢の患者で評価されます。 10 人中 4 人を超える VAS を示した患者は PACU から退院しません。 上記の救急薬でこれが達成できない場合、患者は患者管理鎮痛法 (PCA) を開始します。 PCA のオーダーは次のとおりです。ヒドロモルフォン 0.02mg を 6 分ごとに投与、基礎レートなし、最大 4 時間なし。 神経学的および感覚の評価は、到着時、60 分後、および 120 分後に評価されます。 評価されるパラメータには、舌、唇、口のしびれ、金属の味、聴覚または視覚の問題、筋肉のけいれん、神経支配された皮膚分節で被験者が冷たさを感じるかどうかなどが含まれます。

PACU から退院準備が整うまでの時間が文書化されます。 PACU 退院後、突出痛に対してオキシコドン 5mg/325mg アセトアミノフェン 6 時間ごとに 1 錠または 2 錠投与されます。 すべての鎮痛薬の投与量とタイミングは入院中に記録され、被験者には痛みと自宅で服用した薬を記録するための日記が提供されます。 研究コーディネーターは、自宅に退院した患者の手術後、アンケートや日記が記入されていることを確認するためにフォローアップします。

POD 1、POD 2、および POD 3 では、術後の鎮痛の質、痛みの程度、動悸、吐き気、嘔吐、灼熱感、しびれ、うずきなどの副作用の発生率と重症度に対処する痛みのアンケートに回答します。 、リバウンドの痛み。 末梢神経障害の後遺症は、アンケートによって主観的に評価されます。 被験者は必要な鎮痛剤の量も評価され、オピオイドの副作用があれば記録されます。 POD 3 では、被験者は 5 点リッカート スケールを使用して、痛みのコントロールについての全体的な意見を提供するよう求められます。