Preventie van postpartumbloeding bij patiënten met ernstige pre-eclampsie met behulp van carbetocine versus misoprostol (carbetocin)

We hebben van maart 2013 tot juni 2015 een prospectief niet-gerandomiseerd onderzoek uitgevoerd bij de afdeling Verloskunde en Gynaecologie van het Benha Universitair Ziekenhuis, na goedkeuring van het onderzoeksprotocol door de Lokale Ethische Commissie. Een schriftelijke geïnformeerde toestemming werd verkregen van in aanmerking komende vrouwen vóór de inleiding of in een vroeg stadium van de bevalling.

Vrouwen met een eenlingzwangerschap van meer dan 28 weken zwangerschap die met ernstige pre-eclampsie in het ziekenhuis worden opgenomen en kandidaten voor vaginale bevalling kwamen in aanmerking voor de studie. Pre-eclampsie wordt als ernstig bestempeld in aanwezigheid van een van de volgende afwijkingen.

1. Aanhoudende cerebrale of visuele stoornissen of hersenoedeem.
2. Aanhoudende epigastrische pijn met misselijkheid of braken, of beide.
3. Systolisch ≥160 mmHg of diastolisch ≥110 mmHg bij 2 gelegenheden met een tussentijd van ten minste 6 uur met de patiënt in bedrust.
4. Proteïnurie van ≥5 g bij 24-uurs urineverzameling. Urinepeilstokken zijn hiervoor niet nauwkeurig.
5. Oligurie (~500 ml in 24 uur).
6. Longoedeem.
7. Trombocytopenie.

Onze uitsluitingscriteria zijn HELLP-syndroom, eclampsie, abruptio placentae, malpresentatie, polyhydramnion, eerder baarmoederlitteken, chorioamnionitis en meerlingzwangerschappen. Alle patiënten waren in een stabiele toestand (geen bewijs van maternale hemodynamische instabiliteit of foetale nood) en hun behandeling volgde daarna de in ons land aanvaarde normen en vastgestelde richtlijnen voor de behandeling van hypertensieve zwangerschapsstoornissen. Voor hypertensieve crisis was het eerste medicijn dat werd gebruikt hydralazine (5 mg IV elke 15 minuten tot een maximale totale dosis van 20 mg) en, als dit niet effectief was, Nifedipine (Epilat): 10 tot 20 mg oraal / 30 min (max 50 mg) Daarna 10-20 mg /4-6 uur (max. 120 mg/dag) of labetalol (20 mg i.v. elke 10 minuten tot een maximale totale dosis van 300 mg). Geen enkele patiënt had aanvullende behandeling voor hun symptomen nodig of ontwikkelde antepartumcomplicaties waarvoor opname op de intensive care nodig was. Alle patiënten werden elk uur geëvalueerd en kregen magnesiumsulfaat om eclampsie te voorkomen tijdens de zwangerschap en gedurende minimaal 24 uur postpartum.

De patiënten (60) werden verdeeld in twee groepen, groep A (30) kreeg een enkele dosis carbetocine (100 μg in een ampul van 1 ml, Pabal) terwijl groep B (30) sublinguaal misoprostol (600 μg, 3 tabletten) kreeg na de bevalling van de voorste schouder van de baby.

De derde fase van de bevalling wordt zoals gewoonlijk beheerd door de navelstreng af te klemmen en door te snijden, te wachten op tekenen van placenta-scheiding en de placenta af te leveren door gecontroleerde navelstrengtractie.

De duur van de 3e fase van de bevalling wordt berekend. De patiënt wordt gedurende 1 uur in de arbeidskamer gehouden en eventuele klachten zoals misselijkheid, braken, koorts, hoofdpijn, koude rillingen, diarree en rillingen worden genoteerd. In gevallen van baarmoederatonie (bepaald door lichamelijk onderzoek en aanhoudende postpartumbloeding) wordt de baarmoeder gemasseerd en werden aanvullende uterotonie gegeven en genoteerd (oxytocine en/of prostaglandine, ter beoordeling van de behandelend arts). Elke vereiste voor handmatige verwijdering van de placenta of bloedtransfusie wordt ook geregistreerd.

De volgende laboratoriumbeoordelingen (hemoglobine, hematocriet, bloedplaatjes en nier- en leverfunctietesten) worden uitgevoerd bij elke patiënt bij opname en postpartum. Vitale functies (bloeddruk, hartslag, ademhalingsfrequentie) en urineproductie worden elk uur gemeten tot minimaal 24 uur na de bevalling.

Meting van bloedverlies Een schoon, met plastic gevoerd absorberend laken wordt onder de billen van de vrouw geplaatst om al het verloren bloed op te vangen na de bevalling en de afvoer van het vruchtwater. Het laken wordt zo vaak als nodig vervangen. De vrouw blijft op het laken of wordt gevraagd om gedurende de volgende 60 minuten een maandverband te dragen. Bij ernstige bloedingen volgen we de gebruikelijke richtlijnen voor de behandeling van postpartumbloedingen en wordt de aanvullende behandeling geregistreerd. Alle gordijnen en kussens worden gewogen op een elektronische weegschaal en het bekende droge gewicht van het linnengoed wordt hiervan afgetrokken. Aangezien 1 ml bloed bijna 1 g weegt, wordt aangenomen dat de balans in gram het totale bloedverlies in ml is.

De hemoglobineconcentratie wordt voor, 2 uur en 24 uur na de bevalling gemeten.

De mate van bloeding tijdens de derde fase van de bevalling wordt bepaald door observatieschatting, rekening houdend met de hoeveelheid bloed onder de patiënt. De snelheid van hemoglobine en hematocriet wordt gemeten bij ziekenhuisopname en ook 2 uur, 24 uur na de bevalling en vervolgens geregistreerd. Bij deze tussentijd worden de patiënten beoordeeld op mogelijke complicaties van toegediende geneesmiddelen zoals braken, diarree, rillingen, pyrexie en hoofdpijn).

Alle patiënten hebben de Foley-katheter gedurende 24 uur na levering in situ en de hoeveelheid urine werd elk uur gecontroleerd.

Deze studie heeft geen externe financieringsbron. Geen enkele auteur had mogelijke relaties die belangenverstrengeling kunnen veroorzaken.

Uitkomstmaten Onze primaire uitkomstmaat is postpartum bloeding, gedefinieerd als een bloedverlies van ≥ 500 ml. We analyseren het bloedverlies, verandering in hemoglobineconcentratie tussen opname en ontslag. Hoewel secundaire uitkomsten het gebruik van aanvullende uterotonica, de behoefte aan bloedtransfusie, maternale bijwerkingen (zoals hoofdpijn, braken, buikpijn, pruritus, kleverige of bradycardie), ernstige maternale complicaties (zoals epileptische aanvallen of de noodzaak van IC-opname) en maternale dood.