Zapobieganie krwotokom poporodowym u pacjentek z ciężkim stanem przedrzucawkowym za pomocą karbetocyny i mizoprostolu (carbetocin)

Przeprowadziliśmy prospektywne, nierandomizowane badanie na Oddziale Położnictwa i Ginekologii Szpitala Uniwersyteckiego Benha od marca 2013 do czerwca 2015, po zatwierdzeniu protokołu badania przez Lokalną Komisję Etyczną. Pisemną świadomą zgodę uzyskano od kwalifikujących się kobiet przed indukcją lub na wczesnym etapie porodu.

Do badania kwalifikowały się kobiety z ciążami pojedynczymi trwającymi dłużej niż 28 tygodni, które zostały przyjęte do szpitala z ciężkim stanem przedrzucawkowym i kandydatki do porodu drogą pochwową. Stan przedrzucawkowy jest określany jako ciężki w obecności którejkolwiek z poniższych nieprawidłowości.

1. Utrzymujące się zaburzenia mózgowe lub wzrokowe lub obrzęk mózgu.
2. Utrzymujący się ból w nadbrzuszu z nudnościami lub wymiotami, lub jednym i drugim.
3. Skurczowe ≥160 mmHg lub rozkurczowe ≥110 mmHg 2 razy w odstępie co najmniej 6 godzin, gdy pacjent leży w łóżku.
4. Białkomocz ≥5 g podczas dobowej zbiórki moczu. Wskaźniki poziomu moczu nie są dokładne do tego celu.
5. Skąpomocz (˂500 ml w ciągu 24 godzin).
6. Obrzęk płuc.
7. Małopłytkowość.

Naszymi kryteriami wykluczenia są zespół HELLP, rzucawka, przedwczesne łożysko, nieprawidłowe ułożenie, wielowodzie, poprzednia blizna macicy, zapalenie błon płodowych i ciąże mnogie. Wszystkie pacjentki były w stanie stabilnym (brak oznak niestabilności hemodynamicznej matki lub zagrożenia płodu), a następnie ich postępowanie było zgodne ze standardami przyjętymi w naszym kraju i ustalonymi wytycznymi postępowania w nadciśnieniowych zaburzeniach ciąży. W przypadku przełomu nadciśnieniowego pierwszym lekiem była hydralazyna (5 mg IV co 15 minut do maksymalnej dawki całkowitej 20 mg), a w przypadku nieskuteczności nifedypina (Epilat): 10 do 20 mg doustnie/30 min (maks. 50 mg) Następnie 10-20 mg/4-6 h (max 120 mg/dobę) lub labetalol (20 mg IV co 10 minut do maksymalnej dawki całkowitej 300 mg). Żadna pacjentka nie wymagała dodatkowego leczenia objawów ani nie rozwinęła się powikłania przedporodowe, które wymagały przyjęcia na oddział intensywnej terapii. Wszystkie pacjentki były oceniane co godzinę i otrzymywały siarczan magnezu, aby zapobiec rzucawce w czasie ciąży i przez co najmniej 24 godziny po porodzie.

Pacjentów (60) podzielono na dwie grupy, grupa A (30) otrzymała pojedynczą dawkę karbetocyny (100 μg w ampułce 1 ml, Pabal), natomiast grupa B (30) otrzymała podjęzykowo mizoprostol (600 μg, 3 stoły) po poród przedniego barku dziecka.

Trzeci etap porodu odbywa się w zwykły sposób poprzez zaciskanie i przecinanie pępowiny, oczekiwanie na oznaki oddzielenia się łożyska i dostarczanie łożyska przez kontrolowane pociągnięcie pępowiny.

Obliczany jest czas trwania III etapu porodu. Pacjentka pozostaje na sali porodowej pod obserwacją przez 1 godzinę i odnotowuje wszelkie dolegliwości, takie jak nudności, wymioty, gorączka, ból głowy, dreszcze, biegunka i dreszcze. W przypadku atonii macicy (stwierdzonej w badaniu przedmiotowym i ciągłym krwawieniu poporodowym) masuje się macicę oraz podaje i odnotowuje dodatkowe leki uterotoniczne (oksytocyna i/lub prostaglandyna, według uznania lekarza prowadzącego). Odnotowuje się również wszelkie wymagania dotyczące ręcznego usunięcia łożyska lub transfuzji krwi.

U każdej pacjentki przy przyjęciu i po porodzie wykonuje się następujące badania laboratoryjne (hemoglobina, hematokryt, płytki krwi, testy czynnościowe nerek i wątroby). Oznaki życiowe (ciśnienie krwi, częstość akcji serca, częstość oddechów) i wydalanie moczu są mierzone co godzinę do co najmniej 24 godzin po porodzie.

Pomiar utraty krwi Pod pośladkami kobiety umieszcza się czystą serwetę chłonną z podszewką z tworzywa sztucznego w celu zebrania całej krwi utraconej po porodzie i odprowadzeniu płynu owodniowego. Obłożenie zmienia się tyle razy, ile potrzeba. Kobieta pozostaje na zasłonie lub poproszona o założenie podpaski przez następne 60 minut. W przypadku ciężkiego krwotoku postępujemy zgodnie ze zwykłymi wytycznymi postępowania w przypadku krwotoku poporodowego, a leczenie uzupełniające jest rejestrowane. Wszystkie zasłony i podkładki są ważone na wadze elektronicznej i odejmowana jest znana waga suchej bielizny. Ponieważ 1 ml krwi waży blisko 1 g, przyjmuje się, że równowaga w gramach to całkowita utrata krwi w ml.

Stężenie hemoglobiny mierzy się przed, 2 godziny i 24 godziny po porodzie.

Szybkość krwotoku w trzeciej fazie porodu określa się na podstawie oceny obserwacyjnej uwzględniającej ilość krwi pod pacjentką. Szybkość hemoglobiny i hematokrytu mierzono podczas hospitalizacji, a także 2 godziny, 24 godziny po porodzie, a następnie rejestrowano. W tym czasie ocenia się pacjentów pod kątem możliwych powikłań podanych leków, takich jak wymioty, biegunka, dreszcze, gorączka, ból głowy).

Wszyscy pacjenci mają cewnik Foleya in situ przez 24 godziny po porodzie, a ilość moczu monitorowano co godzinę.

Niniejsze badanie nie ma zewnętrznego źródła finansowania. Żaden autor nie miał żadnych potencjalnych relacji, które mogą powodować konflikt interesów.

Miary wyników Naszym głównym kryterium oceny wyników jest krwotok poporodowy, definiowany jako utrata krwi ≥ 500 ml. Analizujemy utratę krwi, zmianę stężenia hemoglobiny między przyjęciem a wypisem. Podczas gdy drugorzędne wyniki obejmują zastosowanie dodatkowych leków uterotonicznych, konieczność transfuzji krwi, niepożądane działania niepożądane u matki (takie jak ból głowy, wymioty, ból brzucha, świąd, lepkość lub bradykardia), poważne powikłania u matki (takie jak drgawki lub konieczność przyjęcia na OIOM) oraz śmierć.