Gecombineerde lever- en rechterlongresectie voor colorectale metastasen door middel van J-vormige thoracophrenolaparotomie

Rechtszijdige longmetastasen worden synchroon met levermetastasen gereseceerd door middel van een thoracophrenolaparotomie.

De preoperatieve stadiëring omvat voor alle patiënten colonoscopie, thoracale en abdominale contrastversterkte computertomografie (CT), contrastversterkte magnetische resonantie (MRI) van de bovenbuik en 18-fluorodeoxyglucose PET-scan.

Laboratoriumonderzoeken, waaronder leverfunctietesten, spirometrie, cardiologisch en anesthesiologisch onderzoek, worden ook bij alle patiënten uitgevoerd.

Chirurgische ingrepen De patiënt wordt in rugligging geplaatst met de armen zijwaarts gestrekt. De anesthesist positioneert voor selectieve longinsufflatie de endotracheale tube met dubbel lumen. De J-vormige abdominale incisie die conventioneel wordt gebruikt voor leverchirurgie wordt uitgevoerd. In het geval van tumoren waarbij segment 1 of het craniale segmentgedeelte van de segmenten 4 superieur, 7 en 8 dicht bij de cavale confluentie betrokken zijn, wordt de incisie verlengd langs de 9e rechter intercostale ruimte die toegang geeft tot de borstholte. De incisie van de huid en de externe schuine spier bereikt de voorste oksellijn. Een klein deel, ongeveer 2 centimeter, van de kraakbeenachtige ribbenboog wordt verwijderd en vervolgens wordt het middenrif in radiale richting verdeeld. De binnenste pariëtale incisie, waarbij pariëtale pleura en intercostale spieren zijn betrokken, wordt verlengd tot aan de achterste oksellijn, waarbij de intercostale neurovasculaire bundel behouden blijft.

Intra-operatieve echografie (IOUS) wordt bij alle patiënten uitgevoerd om de betrokkenheid van de lever in kaart te brengen, evenals om de relatie tussen tumoren en vasculaire structuren te beoordelen en om te begeleiden bij de dissectie van het leverparenchym. Als knobbeltjes isoechoïsch zijn in vergelijking met het omliggende weefsel, wordt de stadiëring voltooid met contrastversterkte IOUS (CEIOUS); het contrastmiddel bestaat uit 4,8 ml microbellen gevuld met zwavelhexafluoride (SonoVue®; Bracco Imaging, Italië), dat intraveneus wordt geïnjecteerd.

Zodra de chirurgische strategie is bepaald, wordt de levermobilisatie voltooid door de rechter en/of linker driehoekige en coronaire ligamenten naar behoefte te verdelen. Voor het combineren van abdominale en thoracale ingrepen moet de rechter lever worden gemobiliseerd, ten minste tot aan de blootlegging van de vena cava inferior, waardoor een grotere radiale incisie van het diafragma en een vergroot gezichtsveld naar de borstholte mogelijk is.

Eerst voert de thoraxchirurg het longgedeelte uit. Het bed wordt naar de linkerkant gekanteld en de rechter borstholte wordt blootgesteld aan de gehele long en het laterale mediastinum. Met deflatie en zachte terugtrekking van de ipsilaterale long worden het mediastinum en het hartzakje blootgelegd. Longligament en lobaire fissuren worden naar behoefte verdeeld. Handmatige palpatie van de long om de metastatische laesie te detecteren wordt uitgevoerd. Vervolgens wordt een wigresectie van de longmetastasen uitgevoerd met behulp van een wegwerpnietmachine. Het laten inklappen van de long vergemakkelijkt het aanbrengen van het nietapparaat en het bereiken van een adequate marge. Indien nodig worden resorbeerbare monofilamenthechtingen gebruikt om hemostase en/of kleine luchtlekken te verzekeren.

Vervolgens wordt de leverresectie gestart. In het kort, de definitie van het resectiegebied met als hoofddoel het omringen van de tumor in het diepste gedeelte, waarbij de minimale parenchymale opoffering en het vlakste snijvlak worden gecombineerd, wordt uitgevoerd onder IOUS-begeleiding. De hilarische steel wordt dan omringd met een tourniquet als dissectie niet de bedoeling is. Anders wordt in het geval van een grote hepatectomie hilarische dissectie uitgevoerd. Bij alle patiënten wordt parenchymale doorsnijding verkregen onder intermitterende klemming door Pringle-manoeuvre gedurende 15 minuten gevolgd door 5 minuten reperfusie zonder preconditionering. Na 4 klemcycli wordt de reperfusietijd verlengd met 10 minuten. Leverdissectie wordt uitgevoerd met behulp van een crush-clamptechniek, waarbij alle vaten worden geligeerd met hechtingen, behalve de dunnere vaten die worden gecoaguleerd met behulp van bipolaire elektrocauterisatie. Voordat de buik wordt gesloten, wordt het snijvlak van de lever afgesloten met hemostatisch middel.

Buikdrains met gesloten zuigkracht worden bij elke patiënt rond de lever ingebracht, in een variabel aantal, afhankelijk van het aantal en de grootte van de snijvlakken van de lever. Ze worden op de 7e postoperatieve dag (POD) verwijderd als het bilirubinegehalte in de drainafvoer die routinematig op de 3e, 5e en 7e POD werd bemonsterd, een afname vertoonde en in ieder geval lager was dan 10 mg/ml.

Een of twee thoraxslangen worden in de pleuraholte geplaatst, verwijderd uit de 3e POD, als er geen luchtlekkage in de fles is en als de sereuze output lager is dan 200 ml/24 uur.

De ribben worden gehecht met pericostale hechtingen met behulp van gevlochten resorbeerbare hechtingen maat 2. Het diafragma wordt gesloten met een enkele laag lopende hechting. Peritoneum en fasciae van de borstkas en de buikwand zijn gesloten in een anatomisch patroon. Onderhuidse laag en huid worden uiteindelijk routinematig gesloten.