結腸直腸転移に対する J 字型胸郭開腹術による肝臓および右肺の合併切除

右側の肺転移は、胸横隔膜開腹術によって肝臓転移と同期して切除されます。

術前のステージングには、すべての患者の結腸内視鏡検査、胸部および腹部の造影コンピュータ断層撮影 (CT)、上腹部の造影磁気共鳴 (MRI)、および 18-フルオロデオキシグルコース PET スキャンが含まれます。

肝機能検査、肺活量測定、心臓学的および麻酔学的評価を含む臨床検査もアラ患者で行われます。

外科的処置 患者は腕を横に伸ばして仰臥位に置かれます。 選択的肺送気の麻酔科医は、ダブル ルーメン気管内チューブを配置します。 従来から肝臓外科で採用されているJ字開腹術を行います。 セグメント 1 または大静脈合流点に近いセグメント 4、セグメント 7、およびセグメント 8 の頭蓋セグメント部分を含む腫瘍の場合、切開は胸腔へのアクセスを可能にする 9 番目の右肋間スペースに沿って延長されます。 皮膚と外腹斜筋の切開は前腋窩線に達します。 軟骨性の肋骨弓の小さな部分、約 2 cm を取り除き、横隔膜を半径方向に分割します。 壁側胸膜と肋間筋を含む内壁切開は、肋間神経血管束を維持しながら後腋窩線まで延長されます。

術中超音波検査 (IOUS) は、すべての患者で行われ、肝臓への関与をステージングし、腫瘍と血管構造との関係を評価し、肝実質の解剖におけるガイダンスを行います。 結節が周囲の組織と比較して等エコーである場合、ステージングは​​造影 IOUS (CEIOUS) で完了します。造影剤は、六フッ化硫黄 (SonoVue®; Bracco Imaging、イタリア) で満たされた 4.8 mL のマイクロバブルで構成され、静脈内に注入されます。

外科的戦略が定義されると、必要に応じて右および/または左の三角靭帯と冠状靭帯を分割することにより、肝臓の動員が完了します。 腹部と胸部の手順を組み合わせるには、少なくとも下大静脈の露出まで右肝臓を動員して、横隔膜のより大きな放射状切開と胸腔への拡大視野を可能にする必要があります。

最初に胸部外科医が肺の部分を行います。 ベッドを左側に傾け、右胸腔を肺全体と横縦隔に露出させます。 同側の肺の収縮と穏やかな収縮により、縦隔と心膜が露出します。 肺靭帯と葉裂は必要に応じて分割されます。 転移性病変を検出するために肺の手動触診が行われる。 その後、ディスポステープラーを用いて肺転移巣の楔状切除を行います。 肺をつぶすことで、ステープリング デバイスの適用と適切なマージンの達成が容易になります。 必要に応じて、吸収性モノフィラメント縫合糸を使用して、止血および/またはわずかな空気漏れを確実に防ぎます。

その後、肝切除が開始されます。 簡単に言えば、最小の実質の犠牲と最も平らな切断面を組み合わせて、その最も深い部分で腫瘍を取り囲むことを主な目的とする切除領域の定義は、IOUSガイダンスの下で実行されます。 解剖が意図されていない場合は、肺門椎弓根を止血帯で囲みます。 それ以外の場合、主要な肝切除の場合、肺門郭清が行われます。 すべての患者について、15 分間継続するプリングル操作による断続的なクランプの下で、前処理なしで 5 分間の再灌流を行って、実質の離断を行います。 4 回のクランプサイクルの後、再灌流時間を 10 分間延長します。 肝臓の解剖は、すべての血管を縫合糸で結紮するクラッシュクランプ技術を使用して達成されますが、バイポーラ電気焼灼を使用して凝固されるより薄いものです。 開腹する前に、肝臓の切断面を止血剤で密封します。

閉鎖吸引腹部ドレーンは、肝臓の切断面の数とサイズに応じてさまざまな数で、肝臓の周りにすべての患者に挿入されます。 3日目、5日目、7日目に定期的にサンプリングされた排液中のビリルビンレベルが減少を示し、いずれの場合も10mg / ml未満であった場合、それらは術後7日目（POD）に除去されます。

ボトル内に空気漏れがなく、漿液排出量が 24 時間あたり 200 mL 未満の場合、胸腔内に 1 つまたは 2 つの胸腔チューブを配置し、3 番目の POD から取り外します。

肋骨は、サイズ 2 の編組吸収性縫合糸を使用して肋骨周囲縫合糸で近似されます。横隔膜は単層連続縫合糸で閉じられます。 胸部と腹壁の腹膜と筋膜は、解剖学的パターンで閉じています。 皮下層と皮膚は、通常の方法で最終的に閉じられます。