Kombinovaná resekce jater a pravé plíce pro kolorektální metastázy pomocí torakofrenolaparotomie tvaru J

Pravostranné plicní metastázy jsou resekovány synchronně s jaterními metastázami pomocí torakofrenolaparotomie.

Předoperační staging zahrnuje u všech pacientů kolonoskopii, hrudní a břišní kontrastní počítačovou tomografii (CT), kontrastní magnetickou rezonanci (MRI) horní části břicha a 18-fluorodeoxyglukózový PET sken.

U všech pacientů se také provádějí laboratorní vyšetření včetně jaterních testů, spirometrie, kardiologického a anesteziologického vyšetření.

Chirurgické postupy Pacient je uložen do polohy na zádech s pažemi nataženými do stran. Anesteziolog pro selektivní plicní insuflaci umístí dvoulumenovou endotracheální trubici. Provádí se břišní řez ve tvaru písmene J běžně používaný pro operaci jater. V případě nádorů zahrnujících segment 1 nebo část kraniálního segmentu segmentů 4 superior, 7 a 8 v blízkosti kaválního soutoku je incize prodloužena podél 9. pravého mezižeberního prostoru umožňující přístup do dutiny hrudní. Řez kůže a zevního šikmého svalu dosahuje přední axilární linie. Odstraní se malá část, asi 2 centimetry, chrupavčitého žeberního oblouku, a poté se bránice rozdělí v radiálním směru. Vnitřní parietální řez, zahrnující parietální pleuru a mezižeberní svaly, je prodloužen až k zadní axilární linii při zachování interkostálního neurovaskulárního svazku.

Intraoperační ultrazvuk (IOUS) se provádí u všech pacientů k určení stádia postižení jater a také k posouzení vztahu mezi nádory a cévními strukturami a vedení při disekci jaterního parenchymu. Jsou-li uzly izoechogenní ve srovnání s okolní tkání, je staging dokončen pomocí kontrastně zesíleného IOUS (CEIOUS); kontrastní látka se skládá z 4,8 ml mikrobublin naplněných fluoridem sírovým (SonoVue®; Bracco Imaging, Itálie), který se aplikuje intravenózně.

Jakmile je definována chirurgická strategie, je mobilizace jater dokončena rozdělením pravého a/nebo levého trojúhelníkového a koronárního vazu podle potřeby. Pro kombinaci břišních a hrudních výkonů je třeba zmobilizovat pravá játra alespoň do obnažení dolní duté žíly umožňující větší radiální incizi bránice a zvětšené zorné pole do hrudní dutiny.

Nejprve hrudní chirurg provádí plicní část. Lůžko se nakloní na levou stranu a obnaží se pravá hrudní dutina na celou plíci a laterální mediastinum. Při deflaci a jemné retrakci ipsilaterální plíce se obnaží mediastinum a perikardium. Plicní vazivo a lobární štěrbiny se rozdělují podle potřeby. K detekci metastatické léze se provádí ruční palpace plic. Poté se pomocí jednorázového stapleru provede klínová resekce plicních metastáz. Umožnění kolapsu plíce usnadňuje aplikaci sešívacího zařízení a dosažení přiměřeného okraje. Vstřebatelné monofilní stehy se v případě potřeby používají k zajištění hemostázy a/nebo malých úniků vzduchu.

Poté je zahájena resekce jater. Stručně řečeno, definice resekční oblasti s hlavním účelem obklopit nádor v jeho nejhlubší části s kombinací minimální ztráty parenchymu a nejploššího povrchu řezu se provádí pod vedením IOUS. Hilarový pedikl je pak obklopen turniketem, pokud není zamýšlena disekce. Jinak se v případě velké hepatektomie provádí hilová disekce. U všech pacientů se transekce parenchymu získá za přerušovaného sevření Pringleho manévrem, který pokračuje po dobu 15 minut a poté následuje 5 minut reperfuze bez předkondicionování. Po 4 upínacích cyklech se doba reperfuze prodlouží o 10 minut. Jaterní disekce se provádí technikou crush clamping, podvázáním všech cév stehy kromě těch tenčích, které jsou koagulovány pomocí bipolární elektrokauterizace. Před uzavřením břicha se řezná plocha jater utěsní hemostatickým prostředkem.

U každého pacienta jsou kolem jater zavedeny uzavřené sací břišní drény v různém počtu v závislosti na počtu a velikosti řezných ploch jater. Jsou odstraněny 7. pooperační den (POD), pokud hladina bilirubinu v drenážním výtoku odebraném rutinně 3., 5. a 7. POD vykazovala pokles a v každém případě byla pod 10 mg/ml.

Jedna nebo dvě hrudní trubice se umístí do pleurální dutiny a vyjmou se ze 3. POD, pokud v láhvi nedochází k úniku vzduchu a pokud je serózní výkon nižší než 200 ml/24h.

Žebra jsou aproximována perikostálními stehy pomocí pletených vstřebatelných stehů velikosti 2. Membrána je uzavřena jednovrstvým běžícím stehem. Peritoneum a fascie hrudníku a břišní stěny jsou anatomicky uzavřeny. Podkožní vrstva a kůže jsou nakonec uzavřeny rutinním způsobem.