Resección combinada de hígado y pulmón derecho para metástasis colorrectales mediante toracofrenolaparotomía en forma de J

Las metástasis pulmonares del lado derecho se resecan sincrónicamente con las metástasis hepáticas mediante una toracofrenolaparotomía.

La estadificación preoperatoria incluye para todos los pacientes colonoscopia, tomografía computarizada (TC) con contraste torácico y abdominal, resonancia magnética (IRM) con contraste de la parte superior del abdomen y exploración PET con 18-fluorodesoxiglucosa.

También se realizan exámenes de laboratorio que incluyen pruebas de función hepática, espirometría, evaluación cardiológica y anestesiológica en todos los pacientes.

Procedimientos quirúrgicos El paciente se coloca en posición supina con los brazos extendidos lateralmente. El anestesiólogo para la insuflación pulmonar selectiva coloca el tubo endotraqueal de doble luz. Se realiza la incisión abdominal en forma de J adoptada convencionalmente para la cirugía hepática. En caso de tumores que involucren el segmento 1 o la porción del segmento craneal de los segmentos 4 superior, 7 y 8 cerca de la confluencia de la cava, la incisión se prolonga a lo largo del 9° espacio intercostal derecho permitiendo el acceso a la cavidad torácica. La incisión de la piel y del músculo oblicuo externo alcanza la línea axilar anterior. Se extirpa una pequeña porción, de unos 2 centímetros, del arco costal cartilaginoso y luego se divide el diafragma en dirección radial. La incisión parietal interna, que involucra la pleura parietal y los músculos intercostales, se prolonga hasta la línea axilar posterior preservando el haz neurovascular intercostal.

En todos los pacientes se realiza ecografía intraoperatoria (IOUS) para estadificar la afectación hepática así como para valorar la relación entre tumores y estructuras vasculares y orientar en la disección del parénquima hepático. Si los nódulos son isoecoicos en comparación con el tejido circundante, la estadificación se completa con IOUS con contraste (CEIOUS); el agente de contraste consta de 4,8 ml de microburbujas rellenas de hexafluoruro de azufre (SonoVue®; Bracco Imaging, Italia), que se inyecta por vía intravenosa.

Una vez que se define la estrategia quirúrgica, la movilización del hígado se completa dividiendo los ligamentos triangulares y coronarios derecho y/o izquierdo según sea necesario. Para combinar los procedimientos abdominales y torácicos, el hígado derecho debe movilizarse al menos hasta la exposición de la vena cava inferior, lo que permite una incisión radial más grande del diafragma y un campo de visión más amplio de la cavidad torácica.

Al principio el cirujano torácico realiza la parte pulmonar. La cama se inclina hacia el lado izquierdo y se gana exposición de la cavidad torácica derecha a todo el pulmón y al mediastino lateral. Con el desinflado y la retracción suave del pulmón ipsolateral, se exponen el mediastino y el pericardio. El ligamento pulmonar y las fisuras lobulares se dividen según sea necesario. Se realiza palpación manual del pulmón para detectar la lesión metastásica. Luego, se realiza una resección en cuña de las metástasis pulmonares utilizando una grapadora desechable. Permitir que el pulmón colapse facilita la aplicación del dispositivo de grapado y el logro de un margen adecuado. Se utilizan suturas de monofilamento reabsorbible, si es necesario, para asegurar la hemostasia y/o pequeñas fugas de aire.

Luego se inicia la resección hepática. En resumen, la definición del área de resección con el objetivo principal de rodear el tumor en su parte más profunda combinando el mínimo sacrificio de parénquima y la superficie de corte más plana se realiza bajo la guía de IOUS. Luego se rodea el pedículo hiliar con un torniquete si no se pretende la disección. En caso contrario, en caso de hepatectomía mayor, se realiza disección hiliar. Para todos los pacientes, la transección del parénquima se obtiene con pinzamiento intermitente mediante maniobra de Pringle continuada durante 15 minutos seguida de 5 minutos de reperfusión sin preacondicionamiento. Después de 4 ciclos de pinzamiento, el tiempo de reperfusión se prolonga durante 10 minutos. La disección hepática se realiza mediante la técnica de pinzamiento por aplastamiento, ligando con suturas todos los vasos menos los más delgados que se coagulan con electrocauterio bipolar. Antes del cierre abdominal, la superficie cortada del hígado se sella con un agente hemostático.

Los drenajes abdominales de succión cerrados se insertan en cada paciente alrededor del hígado, en número variable según el número y el tamaño de las superficies de corte del hígado. Se retiran el 7.º día postoperatorio (POD) si el nivel de bilirrubina en la descarga del drenaje muestreado de forma rutinaria en el 3.º, 5.º y 7.º DPO mostró una disminución, y en cualquier caso fue inferior a 10 mg/ml.

Se colocan uno o dos tubos torácicos en la cavidad pleural, retirándose del 3er POD, en ausencia de fuga de aire dentro del frasco y si el débito seroso es inferior a 200 mL/24h.

Las costillas se aproximan con suturas percostales utilizando suturas absorbibles trenzadas de tamaño 2. El diafragma se cierra con una sutura continua de una sola capa. El peritoneo y las fascias del tórax y la pared abdominal se cierran siguiendo un patrón anatómico. La capa subcutánea y la piel finalmente se cierran de la manera habitual.