Połączona resekcja wątroby i prawego płuca w celu usunięcia przerzutów jelita grubego za pomocą torakofrenolaparotomii w kształcie litery J

Przerzuty do płuc po stronie prawej usuwa się synchronicznie z przerzutami do wątroby za pomocą torakofrenolaparotomii.

Przedoperacyjna ocena stopnia zaawansowania obejmuje dla wszystkich pacjentów kolonoskopię, tomografię komputerową (CT) klatki piersiowej i jamy brzusznej z kontrastem, rezonans magnetyczny (MRI) górnej części brzucha i badanie PET z użyciem 18-fluorodeoksyglukozy.

U wszystkich pacjentów wykonywane są również badania laboratoryjne, w tym próby wątrobowe, spirometria, ocena kardiologiczna i anestezjologiczna.

Zabiegi chirurgiczne Pacjenta układa się na plecach z ramionami wyciągniętymi na boki. Anestezjolog do selektywnej insuflacji płuc ustawia rurkę intubacyjną o podwójnym świetle. Wykonywane jest nacięcie brzuszne w kształcie litery J, konwencjonalnie stosowane w chirurgii wątroby. W przypadku guzów zajmujących segment 1 lub część czaszkową segmentów 4 górnych, 7 i 8 w pobliżu zbiegu żył głównych cięcie przedłuża się wzdłuż 9. prawej przestrzeni międzyżebrowej, umożliwiając dostęp do jamy klatki piersiowej. Nacięcie skóry i mięśnia skośnego zewnętrznego dochodzi do linii pachowej przedniej. Usuwa się niewielką część, około 2 centymetrów, chrzęstnego łuku żebrowego, a następnie przeponę dzieli się w kierunku promieniowym. Cięcie ciemieniowe wewnętrzne, obejmujące opłucną ciemieniową i mięśnie międzyżebrowe, przedłuża się do linii pachowej tylnej z zachowaniem pęczka nerwowo-naczyniowego międzyżebrowego.

U wszystkich chorych wykonuje się ultrasonografię śródoperacyjną (IOUS) w celu oceny zaawansowania zajęcia wątroby, oceny stosunku guzów do struktur naczyniowych oraz wskazówek dotyczących preparowania miąższu wątroby. Jeśli guzki są izoechogeniczne w porównaniu z otaczającą tkanką, ocenę stopnia zaawansowania uzupełnia IOUS ze wzmocnieniem kontrastowym (CEIOUS); środek kontrastowy składa się z 4,8 ml mikropęcherzyków wypełnionych heksafluorkiem siarki (SonoVue®; Bracco Imaging, Włochy), które wstrzykuje się dożylnie.

Po określeniu strategii chirurgicznej, mobilizacja wątroby jest zakończona poprzez przecięcie prawego i/lub lewego trójkątnego i wieńcowego więzadła w zależności od potrzeb. W celu połączenia zabiegów brzusznych i klatki piersiowej należy zmobilizować prawą wątrobę co najmniej do odsłonięcia żyły głównej dolnej, co umożliwi większe promieniowe nacięcie przepony i powiększenie pola widzenia klatki piersiowej.

Najpierw torakochirurg wykonuje część płucną. Łóżko przechyla się na lewą stronę i uzyskuje się odsłonięcie prawej jamy klatki piersiowej na całe płuco i śródpiersie boczne. Przy deflacji i delikatnym cofnięciu płuca po tej samej stronie następuje odsłonięcie śródpiersia i osierdzia. Więzadło płucne i szczeliny płatowe są dzielone w zależności od potrzeb. Przeprowadza się ręczne badanie palpacyjne płuca w celu wykrycia zmiany przerzutowej. Następnie wykonuje się resekcję klinową przerzutów do płuc przy użyciu jednorazowego staplera. Dopuszczenie do zapadnięcia się płuca ułatwia założenie klamry i uzyskanie odpowiedniego marginesu. W razie potrzeby stosuje się wchłanialne nici monofilamentowe w celu zapewnienia hemostazy i/lub niewielkich przecieków powietrza.

Następnie rozpoczyna się resekcja wątroby. W skrócie, określenie obszaru resekcji, którego głównym celem jest otoczenie guza w jego najgłębszej części, łączące minimalną utratę miąższu i najbardziej płaską powierzchnię cięcia, przeprowadza się pod kontrolą IOUS. Szypuła wnęki jest następnie otaczana opaską uciskową, jeśli sekcja nie jest zamierzona. W przeciwnym razie w przypadku dużej hepatektomii wykonuje się dyssekcję wnęki. U wszystkich pacjentów przecięcie miąższu uzyskuje się z przerywanym zaciskaniem za pomocą manewru Pringle'a, kontynuowanego przez 15 minut, po czym następuje 5 minut reperfuzji bez wstępnego kondycjonowania. Po 4 cyklach zaciskania czas reperfuzji wydłuża się o 10 minut. Preparowanie wątroby wykonuje się techniką zaciskania, podwiązując szwami wszystkie naczynia poza tymi cieńszymi, które są koagulowane elektrokauteryzacją bipolarną. Przed zamknięciem jamy brzusznej przeciętą powierzchnię wątroby zamyka się środkiem hemostatycznym.

U każdego chorego w okolice wątroby zakładane są dreny ssące zamknięte brzuszne w zmiennej ilości w zależności od ilości i wielkości powierzchni nacięcia wątroby. Usuwa się je w 7. dniu po operacji (POD), jeśli poziom bilirubiny w wydzielinie drenażowej pobrany rutynowo w 3., 5. i 7. POD wykaże spadek, aw każdym razie był poniżej 10 mg/ml.

W jamie opłucnej umieszcza się jedną lub dwie rurki do klatki piersiowej, usuwając je z trzeciego POD, jeśli w butelce nie dochodzi do wycieku powietrza i gdy wydalanie surowicy jest niższe niż 200 ml/24h.

Żebra zamyka się szwami okołożebrowymi plecionymi szwami wchłanialnymi rozmiar 2. Przeponę zamyka się jednowarstwowym szwem bieżącym. Otrzewna i powięzi klatki piersiowej i ściany brzucha zamknięte są anatomicznie. Warstwa podskórna i skóra są ostatecznie zamykane w rutynowy sposób.