Resezione combinata del fegato e del polmone destro per metastasi colorettali mediante toracofrenolaparotomia a forma di J

Le metastasi polmonari del lato destro vengono asportate in sincronia con le metastasi epatiche mediante una toracofrenolaparotomia.

La stadiazione preoperatoria comprende per tutti i pazienti la colonscopia, la tomografia computerizzata (TC) con mezzo di contrasto del torace e dell'addome, la risonanza magnetica (MRI) con mezzo di contrasto dell'addome superiore e la PET con 18-fluorodesossiglucosio.

In tutti i pazienti vengono eseguiti anche esami di laboratorio tra cui test di funzionalità epatica, spirometria, valutazione cardiologica e anestesiologica.

Procedure chirurgiche Il paziente viene posto in posizione supina con le braccia distese lateralmente. L'anestesista per l'insufflazione polmonare selettiva posiziona il tubo endotracheale a doppio lume. Viene eseguita l'incisione addominale a forma di J convenzionalmente adottata per la chirurgia epatica. In caso di tumori che interessano il segmento 1 o porzione di segmento craniale dei segmenti 4 superiore, 7 e 8 in prossimità della confluenza cavale, l'incisione si prolunga lungo il 9° spazio intercostale destro consentendo l'accesso alla cavità toracica. L'incisione della pelle e del muscolo obliquo esterno raggiunge la linea ascellare anteriore. Si asporta una piccola porzione, circa 2 centimetri, dell'arco costale cartilagineo, quindi si seziona il diaframma in direzione radiale. L'incisione parietale interna, che coinvolge la pleura parietale ei muscoli intercostali, si prolunga fino alla linea ascellare posteriore preservando il fascio neurovascolare intercostale.

L'ecografia intraoperatoria (IOUS) viene eseguita in tutti i pazienti per stadiare l'interessamento epatico e per valutare la relazione tra tumori e strutture vascolari e guida nella dissezione del parenchima epatico. Se i noduli sono isoecogeni rispetto al tessuto circostante, la stadiazione viene completata con IOUS con mezzo di contrasto (CEIOUS); l'agente di contrasto è costituito da 4,8 mL di microbolle riempite con esafluoruro di zolfo (SonoVue®; Bracco Imaging, Italia), che viene iniettato per via endovenosa.

Una volta definita la strategia chirurgica, la mobilizzazione del fegato viene completata dividendo i legamenti triangolari e coronarici destro e/o sinistro secondo necessità. Per combinare le procedure addominali e toraciche, il fegato destro deve essere mobilizzato almeno fino all'esposizione della vena cava inferiore, consentendo un'incisione radiale più ampia del diaframma e un campo visivo allargato alla cavità toracica.

In un primo momento il chirurgo toracico esegue la parte polmonare. Il letto è inclinato sul lato sinistro e si ottiene l'esposizione della cavità toracica destra dell'intero polmone e del mediastino laterale. Con la deflazione e la lieve retrazione del polmone omolaterale, il mediastino e il pericardio sono esposti. Il legamento polmonare e le fessure lobari vengono divisi secondo necessità. Viene eseguita la palpazione manuale del polmone per rilevare la lesione metastatica. Quindi, la resezione a cuneo delle metastasi polmonari viene eseguita utilizzando una suturatrice monouso. Permettere al polmone di collassare facilita l'applicazione del dispositivo di sutura e il raggiungimento di un margine adeguato. Se necessario, vengono utilizzate suture monofilamento riassorbibili per garantire l'emostasi e/o piccole perdite d'aria.

Viene quindi avviata la resezione epatica. In breve, la definizione dell'area di resezione con lo scopo principale di circondare il tumore nella sua porzione più profonda combinando il minimo sacrificio parenchimale e la superficie di taglio più piatta viene eseguita sotto guida IOUS. Il peduncolo ilare viene quindi circondato con un laccio emostatico se non si intende la dissezione. Altrimenti, in caso di epatectomia maggiore, viene eseguita la dissezione ilare. Per tutti i pazienti, la resezione parenchimale è ottenuta sotto clampaggio intermittente mediante manovra di Pringle continuata per 15 minuti seguita da 5 minuti di riperfusione senza precondizionamento. Dopo 4 cicli di clamping, il tempo di riperfusione viene prolungato di 10 minuti. La dissezione epatica viene eseguita utilizzando la tecnica del clampaggio schiacciato, legando con punti di sutura tutti i vasi tranne quelli più sottili che vengono coagulati utilizzando l'elettrocauterizzazione bipolare. Prima della chiusura addominale, la superficie tagliata del fegato viene sigillata con agente emostatico.

In ogni paziente vengono inseriti drenaggi addominali ad aspirazione chiusa intorno al fegato, in numero variabile a seconda del numero e delle dimensioni delle superfici di taglio del fegato. Vengono rimossi in 7a giornata postoperatoria (POD) se il livello di bilirubina nel drenaggio prelevato routinariamente in 3a, 5a e 7a POD mostra un decremento, e comunque è inferiore a 10 mg/ml.

Uno o due tubi toracici vengono posizionati nella cavità pleurica, prelevati dal 3° POD, in assenza di perdite d'aria all'interno del flacone e se la produzione sierosa è inferiore a 200 mL/24h.

Le costole vengono avvicinate con suture pericostali utilizzando suture intrecciate riassorbibili misura 2. Il diaframma viene chiuso con una sutura continua a strato singolo. Il peritoneo e le fasce del torace e della parete addominale sono chiuse secondo uno schema anatomico. Lo strato sottocutaneo e la pelle sono finalmente chiusi nel modo di routine.