Kombineret lever- og højre lunge-resektion for kolorektale metastaser ved hjælp af J-formet Thoracophrenolaparotomi

Højresidede lungemetastaser resekeres synkront med levermetastaser ved hjælp af en thoracophrenolaparotomi.

Den præoperative stadieinddeling omfatter for alle patienter koloskopi, thorax- og abdominal kontrastforstærket computertomografi (CT), kontrastforstærket magnetisk resonans (MRI) af den øvre del af maven og 18-fluordeoxyglucose PET-scanning.

Laboratorieundersøgelser inklusive leverfunktionstest, spirometri, kardiologisk og anæstesiologisk evaluering udføres også hos alle patienter.

Kirurgiske procedurer Patienten placeres i rygliggende stilling med armene strakt sideværts. Anæstesilægen til selektiv lungeinsufflation placerer endotrachealtuben med dobbelt lumen. Det J-formede abdominale snit, der konventionelt anvendes til leverkirurgi, udføres. I tilfælde af tumorer, der involverer segment 1 eller kraniesegmentdel af segmenter 4 superior, 7 og 8 tæt på kavalsammenløbet, forlænges snittet langs det 9. højre interkostale rum, hvilket giver adgang til thoraxhulen. Snittet af huden og den ydre skrå muskel når den forreste aksillære linje. En lille del, omkring 2 centimeter, af bruskkostalbuen fjernes, og derefter deles mellemgulvet i radial retning. Det indre parietale snit, der involverer pleura parietal og interkostale muskler, forlænges op til den bageste aksillære linje, der bevarer det interkostale neurovaskulære bundt.

Intraoperativ ultralyd (IOUS) udføres hos alle patienter for at iscenesætte leverpåvirkningen samt for at vurdere sammenhængen mellem tumorer og vaskulære strukturer og vejledning i dissektion af leverparenkym. Hvis knuder er isoekkoiske i sammenligning med det omgivende væv, afsluttes stadieinddelingen med kontrastforstærket IOUS (CEIOUS); kontrastmidlet består af 4,8 ml mikrobobler fyldt med svovlhexafluorid (SonoVue®; Bracco Imaging, Italien), som injiceres intravenøst.

Når den kirurgiske strategi er defineret, afsluttes levermobiliseringen ved at dividere højre og/eller venstre trekantede og koronare ledbånd efter behov. For at kombinere de abdominale og thorax-procedurer skal den højre lever mobiliseres i det mindste op til eksponeringen af ​​vena cava inferior, hvilket tillader større radial indsnit af mellemgulvet og udvidet synsfelt til thoraxhulen.

Først udfører thoraxkirurgen lungedelen. Sengen vippes til venstre side og eksponering af højre thoraxhule opnås for hele lungen og det laterale mediastinum. Med deflation og blid tilbagetrækning af den ipsilaterale lunge eksponeres mediastinum og perikardiet. Lungeligament og lobar fissurer opdeles efter behov. Manuel palpation af lungen for at opdage den metastatiske læsion udføres. Derefter udføres kileresektion af lungemetastaserne ved brug af engangshæftemaskine. At tillade lungen at kollapse letter påføringen af ​​hæfteanordningen og opnåelse af en passende margin. Absorberbare monofilamentsuturer anvendes om nødvendigt for at sikre hæmostase og/eller små luftlækager.

Herefter påbegyndes leverresektionen. Kort fortalt udføres definitionen af ​​resektionsområdet med hovedformålet at omgive tumoren i dens dybeste del ved at kombinere den minimale parenkymale ofring og den fladeste snitflade under IOUS vejledning. Hilar pedicle er derefter omkranset med en tourniquet, hvis dissektion ikke er tilsigtet. Ellers udføres hilar dissektion i tilfælde af større hepatektomi. For alle patienter opnås parenkymal transektion under intermitterende fastspænding ved Pringle-manøvre fortsat i 15 minutter efterfulgt af 5 minutters reperfusion uden prækonditionering. Efter 4 fastspændingscyklusser forlænges reperfusionstiden i 10 minutter. Leverdissektion udføres ved hjælp af crush clamping-teknik, ligering med suturer af alle kar, men de tyndere, som koaguleres ved hjælp af bipolar elektrokauteri. Før abdominal lukning forsegles leverens snitflade med hæmostatisk middel.

Lukkede abdominale dræn indsættes i hver patient omkring leveren, i variabelt antal afhængigt af antallet og størrelsen af ​​leverens skårne overflader. De fjernes på den 7. postoperative dag (POD), hvis bilirubinniveauet i drænudløbet, der blev udtaget rutinemæssigt på 3., 5. og 7. POD, viste et fald og under alle omstændigheder var under 10 mg/ml.

Et eller to brystrør anbringes i pleurahulen og fjernes fra 3. POD, hvis der ikke er luftlækage i flasken, og hvis det serøse output er under 200 ml/24 timer.

Ribbene tilnærmes med perikostale suturer ved hjælp af flettede absorberbare suturer størrelse 2. Membranen lukkes med en enkeltlags løbende sutur. Peritoneum og fasciae i brystet og bugvæggen er lukket i et anatomisk mønster. Det subkutane lag og huden lukkes til sidst på den rutinemæssige måde.