Adjuvante HIPEC bij darmkanker met een hoog risico (COLOPEC)

Achtergrond:

Het peritoneum is de tweede meest voorkomende plaats van recidief bij patiënten met darmkanker. Vroege detectie van peritoneale carcinomatose (PC) door middel van beeldvorming is moeilijk en adjuvante systemische behandeling lijkt de peritoneale disseminatie niet te beïnvloeden, in tegenstelling tot hematogene disseminatie in de lever of longen. Van alle patiënten die zich uiteindelijk presenteren met klinisch duidelijke pc, heeft slechts een kwart een potentieel geneesbare ziekte. De curatieve optie is cytoreductieve chirurgie en hyperthermische intraperitoneale chemotherapie (CR/HIPEC), maar de effectiviteit hangt sterk af van de ernst van de ziekte en gaat gepaard met een aanzienlijk aantal complicaties. Deze klinische problemen onderstrepen de noodzaak van effectieve adjuvante intraperitoneale therapie bij patiënten met darmkanker met een hoog risico om de ontwikkeling van PC te voorkomen met behandeling in een subklinisch stadium.

Studie ontwerp:

Dit wordt een multicenter studie waarin 176 in aanmerking komende patiënten gerandomiseerd zullen worden naar adjuvante HIPEC gevolgd door adjuvante systemische chemotherapie in de experimentele arm, of de standaard adjuvante systemische chemotherapie alleen in de controlearm. Adjuvante HIPEC wordt bij voorkeur gelijktijdig uitgevoerd of binnen 10 dagen na resectie van de primaire tumor, hetzij door laparoscopie of open benadering, vergelijkbaar met de techniek die wordt gebruikt voor resectie van de primaire tumor. Als adjuvante HIPEC niet binnen 10 dagen kan worden uitgevoerd (d.w.z. gecompliceerd postoperatief beloop), wordt de procedure uitgesteld tot 5 tot 8 weken postoperatief. Vervolgens krijgen patiënten routinematige adjuvante chemotherapie (CAPOX) binnen 3 weken na HIPEC. Diagnostische laparoscopie zal routinematig worden uitgevoerd na 18 maanden postoperatief in beide armen van het onderzoek bij patiënten zonder bewijs van ziekte op basis van routinematige follow-up met behulp van CT-beeldvorming en CEA. Als peritoneale carcinomatose wordt gevonden tijdens stadiëringslaparoscopie, zal CR/HIPEC worden uitgevoerd bij patiënten met maximaal 5 betrokken regio's en zonder bewijs van systemische ziekte.

Studiepopulatie:

Patiënten die opzettelijk curatieve resectie ondergingen voor een T4N0-2M0 of intra-abdominaal geperforeerde darmkanker.

Interventie:

Adjuvante HIPEC-procedure: toegang tot de buikholte door laparoscopie of laparotomie onder algehele anesthesie, eventueel adhesiolyse, volledige stadiëring van de buikholte, positionering van in- en uitstroomkatheters, perfusie met minimaal 2l isotone dialysevloeistof bij een stroom debiet van 1-2l/min en een aanvoertemperatuur van 42-43˚C. Voor aanvang van HIPEC zullen 5-fluorouracil 400 mg/m2 en leucovorine 20 mg/m2 intraveneus worden toegediend om de oxaliplatine-activiteit te versterken. Oxaliplatine (460 mg/m2) wordt aan het perfusaat toegevoegd nadat een instroomtemperatuur van ten minste 42 graden is bereikt met een totale perfusietijd van 30 minuten.

Uitkomsten:

Primair eindpunt is peritoneale recidiefvrije overleving na 18 maanden. Secundaire eindpunten zijn het aantal deelnemers met bijwerkingen als maatstaf voor veiligheid en verdraagbaarheid, incidentie van PC aan het einde van de follow-up met of zonder gelijktijdige lever-/longmetastasen, percentage vals-negatieve CT na 18 maanden (second look laparoscopie/laparotomie als gouden standaard), ziektevrije overleving, algehele overleving, kwaliteit van leven en kosten.