Vergelijking tussen letrozol en laparoscopische ovariumboringen bij vrouwen met clomifeenresistent polycysteus ovariumsyndroom (PCOS)

Polycysteus ovariumsyndroom (PCOS) is de meest voorkomende endocriene aandoening in de vruchtbare leeftijd, met een incidentie van 5-10%. Klassiek is clomifeencitraat (CC) de eerste benadering om ovulatie op te wekken bij patiënten met PCOS. Hoewel 70-80% van de PCOS-vrouwen kan ovuleren door de behandeling met CC, wordt slechts 40% van de PCOS-vrouwen zwanger. Vrouwen die niet ovuleren met toenemende doses CC worden beschreven als CC-resistent en blijven een grote uitdaging in de gynaecologische endocrinologie. Traditionele alternatieven voor CC-resistente patiënten zijn gonadotrofinetherapie en laparoscopische ovariële diathermie.

Letrozol is een oraal actieve aromataseremmer, met een goed potentieel voor ovulatie-inductie. Letrozol werkt door de oestrogeenproductie te verminderen door de omzetting van androgenen naar oestrogenen te blokkeren. Bovendien heeft het geen nadelig effect op endometrium en cervicaal slijm (4). Hierdoor wordt de hypofyse bevrijd van negatieve feedback van oestrogenen en komt FSH vrij. Een bijkomend positief effect is ook de verhoogde gevoeligheid van de follikels voor FSH door amplificatie van genexpressie van de FSH-receptor.

Laparoscopische eierstokboringen (LOD) kunnen de behoefte aan gonadotropines voor ovulatie-inductie voorkomen of verminderen. Er zijn ook verschillende mogelijke werkingsmechanismen van LOD gesuggereerd. De vermindering van de productie van inhibine na LOD wordt gevolgd door een toename van de FSH-secretie en rekrutering van een nieuw cohort follikels. Een andere theorie is herstel van de normale productie van de vermeende gonadotropine-piek na laparoscopische ovariële elektrocauterisatie. Bovendien kan drainage van androgenen en inhibine van het oppervlak van de follikels de overmatige collageenvorming van de bovenliggende ovariële cortex remmen en het verzachten van de ovariële tunica vergemakkelijken. Naburige follikels die geen atresie ondergaan, kunnen dan volwassen worden en toegang krijgen tot het ovariële oppervlak, waardoor de ovulatie wordt vergemakkelijkt. Initiatie van normale inhibine B-pulsatiliteit door LOD lijkt te correleren met het postoperatieve begin van ovulatoire cycli.

De belangrijkste nadelen van LOD zijn verklevingen en ovariële atrofie. Daarom wordt aanbevolen het aantal diathermiepunten tot een minimum te beperken en diathermie nabij de ovariële hilus te vermijden.

Alle vrouwen met clomifeen-resistent PCOS die de subfertiliteitskliniek van de universitaire ziekenhuizen van Caïro bezoeken, zullen worden uitgenodigd om aan het onderzoek deel te nemen. PCOS-diagnose zal gebaseerd zijn op chronische anovulatie en echografisch beeld van polycysteuze eierstokken. Clomifeenresistentie wordt gedefinieerd als het mislukken van de eisprong ondanks het ontvangen van 150 mg clomifeencitraat gedurende 5 dagen vanaf de 3e-5e dag van de menstruatiecyclus.

Uitsluitingscriteria zijn leeftijd >40 jaar, andere oorzaken van onvruchtbaarheid, hyperprolactinemie, eerdere letrozol- of LOD-therapie en body mass index (BMI)>35.

De studie zal worden uitgelegd aan alle deelnemers en er zal een schriftelijke geïnformeerde toestemming worden verkregen vóór deelname.

De volledige anamnese wordt afgenomen, gevolgd door een volledig onderzoek en echografische evaluatie. Echografisch beeld van polycysteuze eierstokken zal worden gedefinieerd wanneer er ten minste 12 follikels 2-9 mm in de eierstok zijn en/of eierstokvolume>10 cm3 140 vrouwen met clomifeen-resistente PCOS zullen willekeurig worden verdeeld in 3 gelijke groepen met behulp van door de computer gegenereerde willekeurige getallen. Groep 1 krijgt letrozol, groep 2 krijgt LOD en groep 3 fungeert als controlegroep zonder tussenkomst.

Groep 1 krijgt letrozol (Femara®, Novartis, Zwitserland) 2,5 mg tweemaal daags gedurende 5 dagen vanaf de derde dag van de menstruatie of progesterononttrekkingsbloeding. Groep 2 krijgt LOD waarbij de eierstokken worden gestabiliseerd door het ovariële ligament vast te pakken en monopolaire diathermie zal worden gebruikt om 4-10 puncties in elke eierstok te doen. Het aantal puncties wordt geïndividualiseerd op basis van de grootte van de eierstok.

Seriële vaginale echografieën werden uitgevoerd vanaf de 10e dag van de menstruatie, de frequentie van monitoring zal worden geïndividualiseerd op basis van de reactie van de vrouw. Wanneer de dominante follikel 17 mm of meer bereikt, zullen vrouwen humaan choriongonadotrofine (Choriomon® IBSA, Zwitserland) 5000 IE krijgen en zal 36 uur later een getimede geslachtsgemeenschap worden geadviseerd.