Srovnání mezi letrozolem a laparoskopickým ovariálním vrtáním u žen se syndromem polycystických ovarií rezistentních na klomifen (PCOS)

Syndrom polycystických ovarií (PCOS) je nejčastější endokrinní poruchou v reprodukčním věku s incidencí 5-10 %. Klasicky klomifen citrát (CC) je první přístup k indukci ovulace u pacientek s PCOS. Ačkoli 70-80% žen s PCOS může ovulovat léčbou CC, pouze 40% žen s PCOS otěhotní. Ženy, které neovulují se zvyšujícími se dávkami CC, jsou popisovány jako rezistentní vůči CC a zůstávají hlavním problémem v gynekologické endokrinologii. Tradiční alternativy pro pacientky rezistentní na CC zahrnují gonadotropinovou terapii a laparoskopickou ovariální diatermii.

Letrozol je perorálně účinný inhibitor aromatázy s dobrým potenciálem pro indukci ovulace. Letrozol působí tak, že snižuje produkci estrogenu blokováním přeměny androgenů na estrogeny. Navíc nemá žádný nepříznivý účinek na endometrium a cervikální hlen (4). To uvolňuje hypofýzu od negativní zpětné vazby estrogenů a uvolňuje FSH. Dalším pozitivním účinkem je také zvýšená folikulární citlivost na FSH prostřednictvím amplifikace genové exprese receptoru FSH.

Laparoskopické ovariální vrtání (LOD) může zabránit nebo snížit potřebu gonadotropinů pro indukci ovulace. Bylo také navrženo několik potenciálních mechanismů působení LOD. Snížení produkce inhibinu po LOD je následováno zvýšením sekrece FSH a náborem nové kohorty folikulů. Další teorií je obnovení normální produkce domnělého nárůstu gonadotropinu po laparoskopické elektrokauterizaci vaječníků. Navíc drenáž androgenů a inhibinu z povrchu folikulů může inhibovat nadměrnou kolagenizaci překrývající se ovariální kůry a usnadnit změkčení ovariální tunice. Sousední folikuly, které neprocházejí atrézií, pak mohou dozrát a získat přístup k povrchu vaječníků, což usnadní ovulaci. Zdá se, že zahájení normální pulsatility inhibinu B pomocí LOD koreluje s pooperačním nástupem ovulačních cyklů.

Hlavními nevýhodami LOD jsou tvorba adhezí a atrofie vaječníků. Proto se doporučuje minimalizovat počet diatermických bodů a vyhnout se diatermii v blízkosti ovariálního hilu.

Všechny ženy s PCOS rezistentním na klomifen navštěvující kliniku subfertility univerzitních nemocnic v Káhiře budou pozvány k účasti ve studii. Diagnóza PCOS bude založena na chronické anovulaci a sonografickém obrazu polycystických ovarií. Rezistence na klomifen bude definována jako selhání ovulace navzdory podávání 150 mg klomifen citrátu po dobu 5 dnů počínaje 3.-5. dnem menstruačního cyklu.

Kritéria pro vyloučení jsou věk >40 let, jiné příčiny neplodnosti, hyperprolaktinémie, předchozí léčba letrozolem nebo LOD a index tělesné hmotnosti (BMI) >35.

Studie bude vysvětlena všem účastníkům a před účastí bude získán písemný informovaný souhlas.

Bude odebrána úplná anamnéza a následně kompletní vyšetření a sonografické vyšetření. Sonografický obraz polycystických ovarií bude definován, když bude alespoň 12 folikulů 2-9 mm ve vaječnících a/nebo ovariální objem > 10 cm3 140 žen s PCOS rezistentním na klomifen bude náhodně rozděleno do 3 stejných skupin pomocí počítačem generovaných náhodných čísel. Skupina 1 bude dostávat letrozol, skupina 2 bude mít LOD a skupina 3 bude fungovat jako kontrolní skupina bez zásahu.

Skupina 1 bude dostávat letrozol (Femara®, Novartis, Švýcarsko) 2,5 mg dvakrát denně po dobu 5 dnů počínaje 3. dnem menstruace nebo krvácením z vysazení progesteronu. Skupina 2 bude mít LOD, ve kterém budou vaječníky stabilizovány uchopením ovariálního vazu a monopolární diatermie bude použita k provedení 4-10 punkcí v každém vaječníku. Počet vpichů bude individualizován podle velikosti vaječníku.

Sériové ultrazvukové vyšetření pochvy bylo prováděno od 10. dne menstruace, frekvence sledování bude individualizována podle odpovědi ženy. Když dominantní folikul dosáhne 17 mm nebo více, ženy dostanou lidský choriový gonadotropin (Choriomon® IBSA, Švýcarsko) 5000 IU a o 36 hodin později bude doporučen časovaný styk.