Jämförelse mellan letrozol och laparoskopisk ovarieborrning hos kvinnor med klomifenresistent polycystiskt ovariesyndrom (PCOS)

Polycystiskt ovariesyndrom (PCOS) är den vanligaste endokrina störningen i reproduktiv ålder, med en incidens på 5-10%. Klassiskt klomifencitrat (CC) är det första sättet att framkalla ägglossning hos patienter med PCOS. Även om 70-80 % av PCOS-kvinnorna kan ha ägglossning genom behandling med CC, blir bara 40 % av PCOS-kvinnorna gravida. Kvinnor som inte har ägglossning med ökande doser av CC beskrivs som CC-resistenta och förblir en stor utmaning inom gynekologisk endokrinologi. Traditionella alternativ för CC-resistenta patienter inkluderar gonadotropinbehandling och laparoskopisk ovariediatermi.

Letrozol är en oralt aktiv aromatashämmare, med god potential för induktion av ägglossning. Letrozol verkar genom att minska östrogenproduktionen genom att blockera omvandlingen av androgener till östrogener. Dessutom har det ingen negativ effekt på endometrium och livmoderhalsslem (4). Detta frigör hypofysen från negativ återkoppling av östrogener och frigör FSH. En ytterligare positiv effekt är också ökad follikulär känslighet för FSH genom amplifiering av FSH-receptorgenexpression.

Laparoskopisk ovarieborrning (LOD) kan undvika eller minska behovet av gonadotropiner för induktion av ägglossning. Flera potentiella verkningsmekanismer för LOD har också föreslagits. Minskningen av inhibinproduktionen efter LOD följs av en ökning av FSH-utsöndring och rekrytering av en ny kohort av folliklar. En annan teori är återställande av normal produktion av den förmodade gonadotropinökningen efter laparoskopisk ovarieelektrokauteri. Dessutom kan dränering av androgener och inhibin från folliklarnas yta hämma den överdrivna kollageniseringen av överliggande äggstocksbark och underlätta uppmjukning av ovarietunika. Närliggande folliklar som inte genomgår atresi kan sedan mogna och få tillgång till äggstocksytan, vilket underlättar ägglossningen. Initiering av normal inhibin B-pulsatilitet av LOD verkar korrelera med den postoperativa starten av ägglossningscykler.

De främsta nackdelarna med LOD är adhesionsbildning och ovarieatrofi. Därför rekommenderas att minimera antalet diatermipunkter och undvika diatermi nära ovariehilum.

Alla kvinnor med klomifenresistent PCOS som går på subfertilitetskliniken vid Kairos universitetssjukhus kommer att bjudas in att delta i studien. PCOS-diagnostik kommer att baseras på kronisk anovulering och sonografisk bild av polycystiska äggstockar. Klomifenresistens kommer att definieras som misslyckad ägglossning trots att man fått 150 mg klomifencitrat under 5 dagar från och med den 3:e-5:e dagen av menstruationscykeln.

Uteslutningskriterier är ålder >40 år, andra orsaker till infertilitet, hyperprolaktinemi, tidigare behandling med Letrozol eller LOD och kroppsmassaindex (BMI) >35.

Studien kommer att förklaras för alla deltagare och ett skriftligt informerat samtycke kommer att erhållas innan deltagandet.

Fullständig historia kommer att tas följt av fullständig undersökning och sonografisk utvärdering. Sonografisk bild av polycystiska äggstockar kommer att definieras när det finns minst 12 folliklar 2-9 mm i äggstocken och/eller äggstocksvolymen >10 cm3. 140 kvinnor med klomifenresistent PCOS kommer att slumpmässigt delas in i 3 lika grupper med hjälp av datorgenererade slumptal. Grupp 1 kommer att få Letrozol, grupp 2 kommer att ha LOD och grupp 3 kommer att fungera som kontrollgrupp utan ingrepp.

Grupp 1 kommer att få Letrozol (Femara®, Novartis, Schweiz) 2,5 mg två gånger dagligen i 5 dagar från och med den tredje dagen av menstruationen eller progesteronabstinensblödning. Grupp 2 kommer att ha LOD där äggstockarna kommer att stabiliseras genom att ta tag i äggstocksligamentet och monopolär diatermi kommer att användas för att göra 4-10 punkteringar i varje äggstock. Antalet punkteringar kommer att anpassas efter storleken på äggstocken.

Seriella vaginal ultraljudsundersökningar gjordes från och med den 10:e dagen av menstruationen, frekvensen av övervakningen kommer att anpassas efter kvinnornas svar. När den dominerande follikeln når 17 mm eller mer kommer kvinnor att få humant koriongonadotropin (Choriomon® IBSA, Schweiz) 5000 IE och ett tidsbestämt samlag kommer att rekommenderas 36 timmar senare.