Vergleich zwischen Letrozol und laparoskopischem Bohren der Eierstöcke bei Frauen mit Clomifen-resistentem polyzystischem Ovarialsyndrom (PCOS)

Das polyzystische Ovarialsyndrom (PCOS) ist mit einer Inzidenz von 5–10 % die häufigste endokrine Störung im gebärfähigen Alter. Klassischerweise ist Clomifencitrat (CC) der erste Ansatz, um bei Patientinnen mit PCOS den Eisprung auszulösen. Obwohl 70-80 % der PCOS-Frauen durch die Behandlung mit CC ovulieren können, werden nur 40 % der PCOS-Frauen schwanger. Frauen, die bei steigenden CC-Dosen keinen Eisprung haben, werden als CC-resistent beschrieben und bleiben eine große Herausforderung in der gynäkologischen Endokrinologie. Traditionelle Alternativen für CC-resistente Patientinnen umfassen die Gonadotropintherapie und die laparoskopische ovarielle Diathermie.

Letrozol ist ein oral wirksamer Aromatasehemmer mit gutem Potenzial zur Ovulationsinduktion. Letrozol wirkt, indem es die Östrogenproduktion reduziert, indem es die Umwandlung von Androgenen in Östrogene blockiert. Darüber hinaus hat es keine negativen Auswirkungen auf Endometrium und Zervixschleim (4). Dies befreit die Hypophyse von der negativen Rückkopplung von Östrogenen und setzt FSH frei. Ein weiterer positiver Effekt ist die erhöhte follikuläre Empfindlichkeit gegenüber FSH durch Verstärkung der Genexpression des FSH-Rezeptors.

Die laparoskopische Ovarialbohrung (LOD) kann den Bedarf an Gonadotropinen zur Ovulationsinduktion vermeiden oder reduzieren. Mehrere potentielle Wirkungsmechanismen von LOD wurden ebenfalls vorgeschlagen. Der Verringerung der Inhibinproduktion nach LOD folgt eine Erhöhung der FSH-Sekretion und die Rekrutierung einer neuen Kohorte von Follikeln. Eine andere Theorie ist die Wiederherstellung der normalen Produktion des vermeintlichen Gonadotropin-Anstiegs nach laparoskopischer Elektrokauterisation der Eierstöcke. Darüber hinaus kann die Drainage von Androgenen und Inhibin von der Follikeloberfläche die übermäßige Kollagenisierung der darüber liegenden Eierstockrinde hemmen und das Erweichen der Eierstockhaut erleichtern. Benachbarte Follikel, die keiner Atresie unterliegen, können dann reifen und Zugang zur Eierstockoberfläche erhalten, was den Eisprung erleichtert. Die Initiierung einer normalen Inhibin-B-Pulsatilität durch LOD scheint mit dem postoperativen Einsetzen von Ovulationszyklen zu korrelieren.

Die Hauptnachteile von LOD sind Adhäsionsbildung und Eierstockatrophie. Aus diesem Grund wird empfohlen, die Anzahl der Diathermiepunkte zu minimieren und eine Diathermie in der Nähe des Ovarialhilus zu vermeiden.

Alle Frauen mit Clomifen-resistentem PCOS, die die Subfertilitätsklinik der Universitätskliniken von Kairo besuchen, werden zur Teilnahme an der Studie eingeladen. Die PCOS-Diagnose basiert auf der chronischen Anovulation und dem sonographischen Bild der polyzystischen Ovarien. Clomifenresistenz wird definiert als Ausbleiben des Eisprungs trotz Einnahme von 150 mg Clomifencitrat für 5 Tage ab dem 3.-5. Tag des Menstruationszyklus.

Ausschlusskriterien sind Alter > 40 Jahre, andere Ursachen der Unfruchtbarkeit, Hyperprolaktinämie, frühere Letrozol- oder LOD-Therapie und Body-Mass-Index (BMI) > 35.

Die Studie wird allen Teilnehmern erklärt und vor der Teilnahme wird eine schriftliche Einverständniserklärung eingeholt.

Es wird eine vollständige Anamnese erhoben, gefolgt von einer vollständigen Untersuchung und sonographischen Auswertung. Das sonographische Bild von polyzystischen Eierstöcken wird definiert, wenn mindestens 12 Follikel 2-9 mm im Eierstock und/oder Eierstockvolumen> 10 cm3 vorhanden sind. 140 Frauen mit Clomifen-resistentem PCOS werden nach dem Zufallsprinzip in 3 gleiche Gruppen unter Verwendung computergenerierter Zufallszahlen eingeteilt. Gruppe 1 erhält Letrozol, Gruppe 2 erhält LOD und Gruppe 3 fungiert als Kontrollgruppe ohne Intervention.

Gruppe 1 erhält Letrozol (Femara®, Novartis, Schweiz) 2,5 mg zweimal täglich für 5 Tage ab dem 3. Tag der Menstruation oder Progesteron-Entzugsblutung. Gruppe 2 wird eine LOD haben, bei der die Eierstöcke durch Greifen des Eierstockbandes stabilisiert werden und monopolare Diathermie verwendet wird, um 4-10 Punktionen in jedem Eierstock vorzunehmen. Die Anzahl der Punktionen wird je nach Größe des Eierstocks individuell angepasst.

Ab dem 10. Tag der Menstruation wurden serielle vaginale Ultraschalluntersuchungen durchgeführt, die Häufigkeit der Überwachung wird entsprechend dem Ansprechen der Frau individualisiert. Wenn der dominante Follikel 17 mm oder mehr erreicht, erhalten Frauen 5000 IE humanes Choriongonadotropin (Choriomon® IBSA, Schweiz) und es wird 36 Stunden später zu einem zeitlich festgelegten Geschlechtsverkehr geraten.