Porównanie między letrozolem a laparoskopowym wierceniem jajników u kobiet z zespołem policystycznych jajników opornych na klomifen (PCOS)

Zespół policystycznych jajników (PCOS) jest najczęstszym zaburzeniem endokrynologicznym w wieku rozrodczym, z częstością 5-10%. Klasycznie cytrynian klomifenu (CC) jest pierwszym podejściem do wywołania owulacji u pacjentek z PCOS. Chociaż 70-80% kobiet z PCOS może owulować po leczeniu CC, tylko 40% kobiet z PCOS zachodzi w ciążę. Kobiety, u których nie dochodzi do owulacji przy wzrastających dawkach CC, są opisywane jako odporne na CC i pozostają dużym wyzwaniem w endokrynologii ginekologicznej. Tradycyjne alternatywy dla pacjentek opornych na CC obejmują terapię gonadotropinami i laparoskopową diatermię jajników.

Letrozol jest aktywnym po podaniu doustnym inhibitorem aromatazy o dobrym potencjale indukcji owulacji. Letrozol działa poprzez zmniejszenie produkcji estrogenów poprzez blokowanie konwersji androgenów do estrogenów. Dodatkowo nie wpływa niekorzystnie na endometrium i śluz szyjkowy (4). To uwalnia przysadkę z negatywnego sprzężenia zwrotnego estrogenów i uwalnia FSH. Dodatkowym pozytywnym efektem jest również zwiększona wrażliwość pęcherzyków na FSH poprzez amplifikację ekspresji genu receptora FSH.

Laparoskopowe wiercenie jajników (LOD) może uniknąć lub zmniejszyć zapotrzebowanie na gonadotropiny do indukcji owulacji. Zasugerowano również kilka potencjalnych mechanizmów działania LOD. Po zmniejszeniu produkcji inhibiny po LOD następuje wzrost wydzielania FSH i rekrutacja nowej kohorty pęcherzyków. Inną teorią jest przywrócenie normalnej produkcji domniemanego wyrzutu gonadotropin po laparoskopowej elektrokauteryzacji jajników. Ponadto drenaż androgenów i inhibiny z powierzchni pęcherzyków może hamować nadmierną kolagenizację kory jajnika i ułatwiać rozmiękanie osłonki jajnika. Sąsiednie pęcherzyki, które nie ulegają atrezji, mogą wtedy dojrzeć i uzyskać dostęp do powierzchni jajnika, ułatwiając owulację. Zapoczątkowanie normalnej pulsacji inhibiny B przez LOD wydaje się korelować z pooperacyjnym początkiem cykli owulacyjnych.

Głównymi wadami LOD są powstawanie zrostów i zanik jajników. Dlatego zaleca się minimalizację liczby punktów diatermii i unikanie diatermii w okolicy wnęki jajnika.

Do udziału w badaniu zostaną zaproszone wszystkie kobiety z PCOS opornym na klomifen, leczące się w klinice leczenia niepłodności w szpitalach uniwersyteckich w Kairze. Rozpoznanie PCOS będzie oparte na przewlekłym braku owulacji i obrazie ultrasonograficznym policystycznych jajników. Oporność na klomifen będzie definiowana jako brak owulacji pomimo przyjmowania 150mg cytrynianu klomifenu przez 5 dni począwszy od 3-5 dnia cyklu miesiączkowego.

Kryteria wykluczenia to wiek >40 lat, inne przyczyny niepłodności, hiperprolaktynemia, wcześniejsze leczenie letrozolem lub LOD oraz wskaźnik masy ciała (BMI) >35.

Badanie zostanie wyjaśnione wszystkim uczestnikom, a przed wzięciem udziału w badaniu zostanie uzyskana pisemna świadoma zgoda.

Zostanie zebrany pełny wywiad, a następnie pełne badanie i ocena ultrasonograficzna. Obraz ultrasonograficzny jajników policystycznych zostanie określony, gdy w jajniku znajdzie się co najmniej 12 pęcherzyków o średnicy 2-9 mm i/lub objętość jajnika >10 cm3 140 kobiet z PCOS opornym na klomifen zostanie losowo podzielonych na 3 równe grupy za pomocą wygenerowanych komputerowo liczb. Grupa 1 otrzyma Letrozol, grupa 2 otrzyma LOD, a grupa 3 będzie działać jako grupa kontrolna bez interwencji.

Grupa 1 otrzyma Letrozol (Femara®, Novartis, Szwajcaria) 2,5 mg dwa razy dziennie przez 5 dni, począwszy od trzeciego dnia miesiączki lub krwawienia z odstawienia progesteronu. Grupa 2 będzie miała LOD, w której jajniki zostaną ustabilizowane poprzez uchwycenie więzadła jajnika, a diatermia monopolarna zostanie zastosowana do wykonania 4-10 nakłuć w każdym jajniku. Liczba nakłuć zostanie dostosowana do wielkości jajnika.

Seryjne USG pochwy wykonywano począwszy od 10. dnia miesiączki, częstotliwość badań będzie ustalana indywidualnie w zależności od reakcji kobiet. Gdy dominujący pęcherzyk osiągnie 17 mm lub więcej, kobiety otrzymają ludzką gonadotropinę kosmówkową (Choriomon® IBSA, Szwajcaria) 5000 j.m., a po 36 godzinach zalecono współżycie.