Comparación entre letrozol y la perforación ovárica laparoscópica en mujeres con síndrome de ovario poliquístico resistente al clomifeno (SOP)

El síndrome de ovario poliquístico (SOP) es el trastorno endocrino más común en la edad reproductiva, con una incidencia del 5 al 10%. Clásicamente, el citrato de clomifeno (CC) es el primer enfoque para inducir la ovulación en pacientes con SOP. Aunque el 70-80% de las mujeres con SOP pueden ovular con el tratamiento con CC, solo el 40% de las mujeres con SOP quedan embarazadas. Las mujeres que no ovulan con dosis crecientes de CC se describen como resistentes a CC y siguen siendo un desafío importante en la endocrinología ginecológica. Las alternativas tradicionales para pacientes resistentes a CC incluyen la terapia con gonadotropinas y la diatermia ovárica laparoscópica.

Letrozol es un inhibidor de la aromatasa activo por vía oral, con buen potencial para la inducción de la ovulación. Letrozol actúa reduciendo la producción de estrógeno al bloquear la conversión de andrógenos a estrógenos. Además, no tiene efectos adversos sobre el endometrio y el moco cervical (4). Esto libera a la hipófisis de la retroalimentación negativa de los estrógenos y libera FSH. Además, un efecto positivo adicional es el aumento de la sensibilidad folicular a la FSH a través de la amplificación de la expresión del gen del receptor de FSH.

La perforación ovárica laparoscópica (LOD) puede evitar o reducir la necesidad de gonadotropinas para la inducción de la ovulación. También se han sugerido varios mecanismos potenciales de acción de LOD. La reducción de la producción de inhibina después de LOD es seguida por un aumento en la secreción de FSH y el reclutamiento de una nueva cohorte de folículos. Otra teoría es la restauración de la producción normal de la supuesta oleada de gonadotropina después del electrocauterio ovárico laparoscópico. Además, el drenaje de andrógenos e inhibina de la superficie de los folículos puede inhibir la colagenización excesiva de la corteza ovárica suprayacente y facilitar el ablandamiento de la túnica ovárica. Los folículos vecinos que no sufren atresia pueden entonces madurar y acceder a la superficie ovárica, lo que facilita la ovulación. El inicio de la pulsatilidad normal de la inhibina B por LOD parece correlacionarse con el inicio posoperatorio de los ciclos ovulatorios.

Los principales inconvenientes de la LOD son la formación de adherencias y la atrofia ovárica. Por eso se recomienda minimizar el número de puntos de diatermia y evitar la diatermia cerca del hilio ovárico.

Se invitará a participar en el estudio a todas las mujeres con síndrome de ovario poliquístico resistente al clomifeno que acudan a la clínica de subfertilidad de los hospitales universitarios de El Cairo. El diagnóstico de SOP se basará en la anovulación crónica y la imagen ecográfica de ovarios poliquísticos. La resistencia al clomifeno se definirá como el fracaso de la ovulación a pesar de recibir 150 mg de citrato de clomifeno durante 5 días a partir del día 3-5 del ciclo menstrual.

Los criterios de exclusión son edad > 40 años, otras causas de infertilidad, hiperprolactinemia, tratamiento previo con letrozol o LOD e índice de masa corporal (IMC) > 35.

Se explicará el estudio a todos los participantes y se obtendrá un consentimiento informado por escrito antes de la participación.

Se tomará la historia completa seguida de un examen completo y una evaluación ecográfica. La imagen ecográfica de ovarios poliquísticos se definirá cuando haya al menos 12 folículos de 2 a 9 mm en el ovario y/o un volumen ovárico >10 cm3. 140 mujeres con SOP resistente al clomifeno se dividirán aleatoriamente en 3 grupos iguales usando números aleatorios generados por computadora. El grupo 1 recibirá letrozol, el grupo 2 tendrá LOD y el grupo 3 actuará como grupo de control sin intervención.

El grupo 1 recibirá Letrozol (Femara®, Novartis, Suiza) 2,5 mg dos veces al día durante 5 días a partir del tercer día de menstruación o sangrado por deprivación de progesterona. El grupo 2 tendrá LOD en el que se estabilizarán los ovarios sujetando el ligamento ovárico y se utilizará diatermia monopolar para hacer 4-10 punciones en cada ovario. El número de punciones se individualizará según el tamaño del ovario.

Se realizaron ecografías vaginales seriadas a partir del día 10 de menstruación, la frecuencia de seguimiento será individualizada de acuerdo a la respuesta de la mujer. Cuando el folículo dominante alcance los 17 mm o más, la mujer recibirá gonadotropina coriónica humana (Choriomon® IBSA, Suiza) 5000 UI y se recomendará una relación sexual programada 36 horas después.