Сравнение между летрозолом и лапароскопическим высверливанием яичников у женщин с устойчивым к кломифену синдромом поликистозных яичников (СПКЯ)

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) является наиболее распространенным эндокринным заболеванием репродуктивного возраста с частотой 5-10%. Классически кломифен цитрат (КЦ) является первым подходом к индукции овуляции у пациенток с СПКЯ. Хотя 70-80% женщин с СПКЯ могут овулировать при лечении КК, только 40% женщин с СПКЯ беременеют. Женщины, у которых не происходит овуляция при увеличении дозы КК, описываются как резистентные к КК и остаются серьезной проблемой в гинекологической эндокринологии. Традиционные альтернативы для пациентов с резистентностью к РШМ включают терапию гонадотропинами и лапароскопическую диатермию яичников.

Летрозол является перорально активным ингибитором ароматазы с хорошим потенциалом индукции овуляции. Летрозол снижает выработку эстрогенов, блокируя превращение андрогенов в эстрогены. Кроме того, он не оказывает неблагоприятного воздействия на эндометрий и цервикальную слизь (4). Это освобождает гипофиз от отрицательной обратной связи эстрогенов и высвобождает ФСГ. Кроме того, дополнительным положительным эффектом является повышение чувствительности фолликулов к ФСГ за счет усиления экспрессии гена рецептора ФСГ.

Лапароскопическое дренирование яичников (LOD) позволяет избежать или уменьшить потребность в гонадотропинах для индукции овуляции. Также было предложено несколько потенциальных механизмов действия LOD. За снижением продукции ингибина после LOD следует увеличение секреции ФСГ и рекрутирование новой когорты фолликулов. Другой теорией является восстановление нормальной продукции предполагаемого всплеска гонадотропина после лапароскопической электрокоагуляции яичников. Более того, дренирование андрогенов и ингибина с поверхности фолликулов может ингибировать чрезмерную коллагенизацию вышележащей коры яичников и способствовать размягчению оболочек яичников. Соседние фолликулы, не подвергшиеся атрезии, могут затем созреть и получить доступ к поверхности яичника, способствуя овуляции. Инициация нормальной пульсации ингибина B с помощью LOD, по-видимому, коррелирует с послеоперационным началом овуляторных циклов.

Основными недостатками ЛОД являются образование спаек и атрофия яичников. Вот почему рекомендуется свести к минимуму количество точек диатермии и избегать диатермии возле ворот яичника.

К участию в исследовании будут приглашены все женщины с устойчивым к кломифену СПКЯ, посещающие клинику субфертильности университетских больниц Каира. Диагноз СПКЯ будет основан на хронической ановуляции и сонографической картине поликистоза яичников. Устойчивость к кломифену будет определяться как отсутствие овуляции, несмотря на прием 150 мг цитрата кломифена в течение 5 дней, начиная с 3-5 дня менструального цикла.

Критерии исключения: возраст >40 лет, другие причины бесплодия, гиперпролактинемия, предшествующая терапия летрозолом или LOD, индекс массы тела (ИМТ) >35.

Исследование будет объяснено всем участникам, и перед участием будет получено письменное информированное согласие.

Будет собран полный анамнез с последующим полным обследованием и сонографической оценкой. Эхографическая картина поликистоза яичников будет определяться при наличии не менее 12 фолликулов 2-9 мм в яичнике и/или объеме яичника >10 см3. 140 женщин с кломифенрезистентным СПКЯ будут случайным образом разделены на 3 равные группы с использованием случайных чисел, сгенерированных компьютером. Группа 1 будет получать летрозол, группа 2 будет получать LOD, а группа 3 будет действовать как контрольная группа без вмешательства.

Группа 1 будет получать летрозол (Фемара®, Новартис, Швейцария) по 2,5 мг два раза в день в течение 5 дней, начиная с 3-го дня менструации или кровотечения отмены прогестерона. Группа 2 будет иметь LOD, при которой яичники будут стабилизированы путем захвата связки яичника, и будет использоваться монополярная диатермия для выполнения 4-10 проколов в каждом яичнике. Количество проколов подбирается индивидуально в зависимости от размера яичника.

Серийные вагинальные ультразвуковые исследования проводились, начиная с 10-го дня менструации, частота мониторинга будет индивидуальной в зависимости от реакции женщины. Когда размер доминантного фолликула достигает 17 мм или более, женщине назначают хорионический гонадотропин человека (Choriomon® IBSA, Швейцария) в дозе 5000 МЕ, а через 36 часов назначают половой акт по времени.