Letrotsolin ja laparoskooppisen munasarjojen porauksen vertailu naisilla, joilla on klomifeenille vastustuskykyinen munasarjojen monirakkulaoireyhtymä (PCOS)

Munasarjojen monirakkulaoireyhtymä (PCOS) on lisääntymisiän yleisin hormonaalinen häiriö, jonka ilmaantuvuus on 5–10 %. Klassisesti klomifeenisitraatti (CC) on ensimmäinen tapa saada aikaan ovulaatio PCOS-potilailla. Vaikka 70-80 % PCOS-naisista voi ovuloida CC-hoidon avulla, vain 40 % PCOS-naisista tulee raskaaksi. Naisten, jotka eivät ovuloi kasvavilla CC-annoksilla, kuvataan olevan CC-resistenttejä ja ne ovat edelleen suuri haaste gynekologisessa endokrinologiassa. Perinteisiä vaihtoehtoja CC-resistenteille potilaille ovat gonadotropiinihoito ja laparoskooppinen munasarjojen diatermia.

Letrotsoli on oraalisesti aktiivinen aromataasin estäjä, jolla on hyvä ovulaation induktiopotentiaali. Letrotsoli vaikuttaa vähentämällä estrogeenin tuotantoa estämällä androgeenien muuntamisen estrogeeniksi. Lisäksi sillä ei ole haitallista vaikutusta kohdun limakalvoon ja kohdunkaulan limaan (4). Tämä vapauttaa aivolisäkkeen estrogeenien negatiivisesta palautteesta ja vapauttaa FSH:ta. Lisäksi lisätty positiivinen vaikutus on lisääntynyt follikkelien herkkyys FSH:lle FSH-reseptorigeenin ilmentymisen monistumisen kautta.

Laparoskopinen munasarjojen poraus (LOD) voi välttää tai vähentää gonadotropiinien tarvetta ovulaation induktiossa. Useita mahdollisia LOD:n vaikutusmekanismeja on myös ehdotettu. LOD:n jälkeistä inhibiinituotannon vähenemistä seuraa FSH:n erityksen lisääntyminen ja uuden follikkeliryhmän kerääntyminen. Toinen teoria on oletetun gonadotropiinipiikin normaalin tuotannon palauttaminen laparoskooppisen munasarjojen sähkökautisoinnin jälkeen. Lisäksi androgeenien ja inhibiinin poistuminen munarakkuloiden pinnalta voi estää päällekkäisen munasarjakuoren liiallista kollagenoitumista ja helpottaa munasarjojen tunikan pehmenemistä. Viereiset follikkelit, joissa ei ole atresiaa, voivat sitten kypsyä ja päästä munasarjojen pintaan, mikä helpottaa ovulaatiota. Normaalin inhibiini B:n sykkivyyden aloittaminen LOD:lla näyttää korreloivan ovulaation syklien postoperatiivisen alkamisen kanssa.

LOD:n tärkeimmät haitat ovat adheesioiden muodostuminen ja munasarjojen surkastuminen. Tästä syystä on suositeltavaa minimoida diatermiapisteiden määrä ja välttää diatermiaa munasarjan hilumin lähellä.

Kaikki naiset, joilla on klomifeenille resistentti PCOS, jotka käyvät Kairon yliopistosairaaloiden hedelmättömyysklinikalla, kutsutaan osallistumaan tutkimukseen. PCOS-diagnoosi perustuu krooniseen anovulaatioon ja monirakkulaisten munasarjojen sonografiseen kuvaan. Klomifeeniresistenssi määritellään ovulaation epäonnistumiseksi huolimatta siitä, että on saatu 150 mg klomifeenisitraattia 5 päivän ajan kuukautiskierron 3.–5. päivästä alkaen.

Poissulkemiskriteerit ovat ikä > 40 vuotta, muut hedelmättömyyden syyt, hyperprolaktinemia, aiempi Letrotsoli- tai LOD-hoito ja painoindeksi (BMI) >35.

Tutkimus selitetään kaikille osallistujille ja kirjallinen tietoinen suostumus hankitaan ennen osallistumista.

Täydellinen historia otetaan, jota seuraa täydellinen tutkimus ja sonografinen arviointi. Monografinen munasarjojen sonografinen kuva määritetään, kun munasarjoissa on vähintään 12 follikkelia 2-9 mm ja/tai munasarjojen tilavuus > 10 cm3. 140 naista, joilla on klomifeenille resistentti PCOS, jaetaan satunnaisesti kolmeen yhtä suureen ryhmään käyttämällä tietokoneella luotuja satunnaislukuja. Ryhmä 1 saa letrotsolia, ryhmä 2 saa LOD:n ja ryhmä 3 toimii kontrolliryhmänä ilman väliintuloa.

Ryhmä 1 saa Letrotsolia (Femara®, Novartis, Sveitsi) 2,5 mg kahdesti päivässä 5 päivän ajan kuukautisten tai progesteronin vieroitusvuodon 3. päivästä alkaen. Ryhmällä 2 on LOD, jossa munasarjat stabiloidaan tarttumalla munasarjanivelsiteeseen ja monopolaaridiatermiaa käytetään tekemään 4-10 pistosta jokaiseen munasarjaan. Punktioiden määrä määräytyy yksilöllisesti munasarjan koon mukaan.

Sarjaemättimen ultraäänitutkimukset tehtiin 10. kuukautisten päivästä alkaen, seurantatiheys räätälöidään naisen vasteen mukaan. Kun hallitseva follikkeli saavuttaa 17 mm tai enemmän, naiset saavat 5000 IU ihmisen koriongonadotropiinia (Choriomon® IBSA, Sveitsi) ja ajoitettua yhdyntää suositellaan 36 tunnin kuluttua.