Betrokkenheid van kleine luchtwegen bij patiënten met chronische overgevoeligheidspneumonitis

Overgevoeligheidspneumonitis (HP) is een syndroom met wisselende klinische presentatie, waarbij ontsteking in het longparenchym wordt veroorzaakt door inademing van organische antigenen of specifieke stoffen met een laag molecuulgewicht bij eerder gesensibiliseerde personen. Systemische symptomen kunnen al dan niet aanwezig zijn. Chronische HP vertegenwoordigt het laatste stadium van deze ziekte, waarbij langdurige blootstelling aan een bepaald antigeen zou leiden tot longfibrose. De lijst met nieuwe antigenen groeit, maar de belangrijkste antigenen die verantwoordelijk zijn voor deze ziekte zijn blootstelling aan schimmels en vogels.

Niet alle blootgestelde personen ontwikkelen HP. De pathofysiologie omvat initiële blootstelling en een daaropvolgende afname van antigeentolerantie. Genetische gevoeligheid kan ook de immuunrespons op een specifiek antigeen moduleren.

Er zijn geen betrouwbare epidemiologische gegevens over de incidentie of prevalentie van HP. Verschillen in het type antigeensensibilisatie, gebrek aan gestandaardiseerde diagnostische criteria en onderrapportage zijn mogelijke factoren. In Mexico toonde een van de weinige bevolkingsenquêtes een geschatte incidentie van 30 gevallen per 100.000 inwoners in 2 jaar (1988-1990); er zijn echter enkele vooroordelen die de extrapolatie van gegevens naar andere contexten beperken.

De patiënt associeert het ontstaan ​​van symptomen zelden met een relevante blootstelling, waardoor het belangrijk is om actief te zoeken naar omgevingsfactoren tegen luchtwegklachten. Aangenomen wordt dat intermitterende blootstelling aan een antigeen, langdurige blootstelling aan een kleine lading antigeen of een cumulatief effect van meerdere episoden van acute blootstelling chronische HP kan veroorzaken. Het is opmerkelijk dat slechts een klein deel van de patiënten met een enkele episode van acute blootstelling chronische HP zal ontwikkelen.

Bij chronische HP klaagt de patiënt over kortademigheid bij inspanning en droge hoest. Systemische symptomen zoals koorts en gewichtsverlies worden zelden gemeld en kunnen gepaard gaan met episodes van acute blootstelling. Lichamelijk onderzoek onthult gekraak en, minder vaak, digitaal knuppelen. Auscultatie kan de aanwezigheid van squawks onthullen die voortkomen uit het abrupt openen van kleine luchtwegen. Hypoxemie wordt gevonden bij patiënten met een ernstigere longaandoening.

De differentiële diagnose met andere fibroserende interstitiële ziekten is een uitdaging vanwege de overlap van klinische geschiedenis, functionele en tomografische bevindingen in de terminale stadia van deze pathologieën. Er is geen gouden standaardtest voor de diagnose van HP in al zijn vormen: de diagnose resulteert in de combinatie van epidemiologische, klinische, radiologische gegevens en andere onderzoeken.

Computertomografie met hoge resolutie (HRCT) speelt een fundamentele rol in de differentiaaldiagnose. In gevorderde stadia kunnen de tomografische scans echter een patroon vertonen dat niet te onderscheiden is van niet-specifieke interstitiële pneumonie (NSIP) of gebruikelijke interstitiële pneumonie (UIP), met aanwezigheid van architectonische vervorming, tractiebronchiëctasie en bronchiolectase, minimale matglasopaciteit en honingraatvorming. De interpretatie van HRCT biedt "aanwijzingen" voor de differentiële diagnose met andere idiopathische interstitiële pneumonieën (IIP's). In vergelijkende HRCT-onderzoeken waren er enkele bevindingen die de betrokkenheid van kleine luchtwegen aantoonden, zoals lobulaire gebieden met verminderde attenuatie en vasculariteit, luchtinsluiting en geslepen of centrilobulaire micronodules. Chirurgische biopsie kan helpen bij de differentiële diagnose van HP van andere chronische idiopathische interstitiële pneumonitis, met name wanneer de blootstelling onduidelijk is. Zelfs bij vergevorderde fibrose is de accentuering van ontsteking rond de kleine luchtwegen de belangrijkste bevinding.

Pulmonale functietesten (PFT's) tonen vaak een restrictief beademingsdefect met verminderde DLCO. Er kan gelijktijdig een obstructief ademhalingsdefect zijn, secundair aan betrokkenheid van de kleine luchtwegen.

PFT's zijn echter relatief ongevoelig voor het detecteren van betrokkenheid van kleine luchtwegen wanneer er sprake is van gelijktijdige interstitiële fibrose. Ten eerste kunnen conventionele PFT's normaal zijn bij patiënten met aantasting van de kleine luchtwegen, aangezien ze bijdragen aan minder dan 30% van de totale luchtwegweerstand. Bovendien is schade aan kleine luchtwegen bij HP over het algemeen focaal en treedt parallel op met gefibroseerde gebieden - zelfs als het om kleine luchtwegen gaat, kunnen deze regio's volledig buiten beschouwing worden gelaten, aangezien ze zijn uitgesloten van ventilatie, met PFT's die wereldwijd een standaard restrictief patroon vertonen.

Samengevat, traditionele PFT's zijn niet gevoelig genoeg om diffuse betrokkenheid van de kleine luchtwegen bij deze ziekten te detecteren, ongeacht hoe ernstig deze is, en evenmin kunnen focale veranderingen worden gedetecteerd. In deze gevallen veronderstellen de onderzoekers dat andere tests, zoals de geforceerde oscillometrietechniek (FOT), waarvan de ervaring algemeen wordt erkend in de context van de evaluatie van obstructieve ziekten zoals astma en chronische obstructieve longziekte (COPD) en de techniek van negatieve expiratoire druk (NEP) kan hiervoor worden gebruikt. Voor nu lijken beeldvormingstests, met name tomografie met hoge resolutie met expiratoire scans, gevoeliger te zijn om kleine luchtwegbetrokkenheid te detecteren.

Verwijdering van de oorzakelijke blootstelling is de voorkeursbehandeling. Het gebruik van corticosteroïden vermindert de duur van de acute fase, maar heeft geen invloed op de langetermijnprognose. Inhalatiecorticosteroïden en bronchusverwijders kunnen worden gebruikt als er aanwijzingen zijn voor beperking van de luchtstroom, maar er is geen bewijs voor het gebruik ervan.

2. Bestudeer de hypothese

De hypothese van de onderzoekers is dat een deel van de patiënten met de diagnose chronische HP een expiratoire stroombeperking vertoont, als gevolg van luchtwegobstructie die voornamelijk wordt veroorzaakt door de bronchiolaire betrokkenheid die kenmerkend is voor deze pathologie. Deze betrokkenheid kan worden gekwantificeerd door middel van andere functionele tests, zoals FOT, en beeldvormende technieken zoals CT-scan met hoge resolutie van de borstkas met expiratoire scans. Dit kan een van de mechanismen zijn die het lagere inspanningsvermogen en de grotere mate van kortademigheid bij inspanning bij deze personen rechtvaardigen, samen met andere factoren die secundair zijn aan interstitiële longfibrose, zelfs bij patiënten met een normaal FEV1 (geforceerd expiratoir volume in 1 seconde) / FVC (geforceerde vitale capaciteit), FEV1, residueel volume (RV) en weerstand.