Envolvimento de Pequenas Vias Aéreas em Pacientes com Pneumonite de Hipersensibilidade Crônica

A pneumonite de hipersensibilidade (PH) é uma síndrome com apresentação clínica variável, na qual a inflamação no parênquima pulmonar é causada pela inalação de antígenos orgânicos ou substâncias específicas de baixo peso molecular em indivíduos previamente sensibilizados. Sintomas sistêmicos podem ou não estar presentes. A HP crônica representa o estágio final dessa doença, onde a exposição prolongada a um determinado antígeno levaria à fibrose pulmonar. A lista de novos antígenos está crescendo, mas os principais antígenos responsáveis ​​por essa doença são a exposição a fungos e aves.

Nem todos os indivíduos expostos desenvolvem HP. A fisiopatologia envolve a exposição inicial e uma diminuição subsequente na tolerância ao antígeno. A suscetibilidade genética também pode modular a resposta imune a um antígeno específico.

Não há dados epidemiológicos confiáveis ​​sobre a incidência ou prevalência de HP. Diferenças no tipo de sensibilização antigênica, falta de critérios diagnósticos padronizados e subnotificação são possíveis fatores. No México, um dos poucos levantamentos populacionais mostrou uma incidência estimada de 30 casos por 100.000 habitantes em 2 anos (1988-1990); no entanto, existem alguns vieses que limitam a extrapolação dos dados para outros contextos.

O paciente raramente associa o início dos sintomas a uma exposição relevante, tornando importante a busca ativa de fatores ambientais contra queixas respiratórias. Acredita-se que a exposição intermitente a um antígeno, a exposição prolongada a uma pequena carga de antígeno ou um efeito cumulativo de múltiplos episódios de exposição aguda podem causar HP crônica. Vale ressaltar que apenas uma pequena proporção de pacientes com um único episódio de exposição aguda desenvolverá HP crônica.

Na PH crônica, o paciente queixa-se de dispneia aos esforços e tosse seca. Sintomas sistêmicos como febre e perda de peso são raramente relatados e podem estar associados a episódios de exposição aguda. O exame físico revela crepitações e, menos comumente, baqueteamento digital. A ausculta pode revelar a presença de guinchos decorrentes da abertura abrupta de pequenas vias aéreas. A hipoxemia é encontrada em pacientes com doença pulmonar mais grave.

O diagnóstico diferencial com outras doenças intersticiais fibrosantes é desafiador, devido à sobreposição de história clínica, achados funcionais e tomográficos nas fases terminais dessas patologias. Não existe um teste padrão-ouro para o diagnóstico de HP em todas as suas formas: o diagnóstico resulta da combinação de dados epidemiológicos, clínicos, radiológicos e outros exames.

A tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR) tem papel fundamental no diagnóstico diferencial. Entretanto, em estágios avançados, os exames tomográficos podem demonstrar um padrão indistinguível de pneumonia intersticial inespecífica (PINE) ou pneumonia intersticial usual (PIU), com presença de distorção arquitetural, bronquiectasias e bronquiolectasias de tração, mínimas opacidades em vidro fosco e faveolamento. A interpretação da TCAR permite "pistas" para o diagnóstico diferencial com outras pneumonias intersticiais idiopáticas (PIIs). Em estudos comparativos de TCAR, houve alguns achados mostrando envolvimento de pequenas vias aéreas, como áreas lobulares com diminuição da atenuação e vascularização, aprisionamento de ar e vidro fosco ou micronódulos centrolobulares A biópsia cirúrgica pode auxiliar no diagnóstico diferencial de PH de outras pneumonites intersticiais idiopáticas crônicas, especialmente quando a exposição não é clara. Mesmo na fibrose avançada, a acentuação da inflamação ao redor das pequenas vias aéreas é o principal achado.

Os testes de função pulmonar (PFTs) geralmente mostram defeito ventilatório restritivo com diminuição da DLCO. Pode haver defeito ventilatório obstrutivo concomitante, secundário ao comprometimento das pequenas vias aéreas.

No entanto, os PFTs são relativamente insensíveis para detectar o envolvimento das pequenas vias aéreas quando há fibrose intersticial concomitante. Em primeiro lugar, os TFP convencionais podem ser normais em pacientes com envolvimento das pequenas vias aéreas, uma vez que contribuem com menos de 30% da resistência total das vias aéreas. Além disso, o dano às pequenas vias aéreas na HP é geralmente focal, ocorrendo em paralelo com áreas fibrosadas - mesmo quando as pequenas vias aéreas estão envolvidas, essas regiões podem ser completamente desconsideradas, uma vez que são excluídas da ventilação, com PFTs globalmente apresentando um padrão restritivo padrão.

Em resumo, os PFTs tradicionais não são sensíveis o suficiente para detectar o envolvimento difuso de pequenas vias aéreas nessas doenças, por mais grave que seja, nem detectam alterações focais. Nestes casos, os investigadores levantam a hipótese de que outros testes, como a técnica de oscilometria forçada (FOT), com a sua experiência amplamente reconhecida no contexto da avaliação de doenças obstrutivas como a asma e a doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) e a técnica de pressão expiratória negativa (NEP) poderia ser usado para esta finalidade. Por enquanto, os exames de imagem, principalmente a tomografia de alta resolução com varreduras expiratórias, parecem ser mais sensíveis para detectar o acometimento de pequenas vias aéreas.

A remoção da exposição causal é o tratamento de escolha. O uso de corticosteroides reduz a duração da fase aguda, mas não altera o prognóstico a longo prazo. Corticosteroides inalatórios e broncodilatadores podem ser usados ​​quando há evidência de limitação do fluxo aéreo, mas não há evidências que embasem seu uso.

2. Hipótese de estudo

A hipótese dos pesquisadores é que uma proporção de pacientes diagnosticados com HP crônica apresenta limitação do fluxo expiratório, devido à obstrução das vias aéreas causada principalmente pelo envolvimento bronquiolar característico dessa patologia. Esse envolvimento pode ser quantificado por meio de outros testes funcionais, como TOF, e técnicas de imagem, como tomografia computadorizada de tórax de alta resolução com varreduras expiratórias. Esse pode ser um dos mecanismos que justificam a menor capacidade de exercício e maior grau de dispneia aos esforços nesses indivíduos, juntamente com outros fatores secundários à fibrose pulmonar intersticial, mesmo naqueles pacientes com VEF1 (volume expiratório forçado em 1 segundo) normal / CVF (capacidade vital forçada), VEF1, volume residual (VR) e resistência.