Coinvolgimento delle piccole vie aeree in pazienti con polmonite da ipersensibilità cronica

La polmonite da ipersensibilità (HP) è una sindrome con presentazione clinica variabile, in cui l'infiammazione del parenchima polmonare è causata dall'inalazione di antigeni organici o sostanze specifiche a basso peso molecolare in individui precedentemente sensibilizzati. I sintomi sistemici possono o non essere presenti. L'HP cronica rappresenta lo stadio finale di questa malattia, in cui l'esposizione prolungata a un particolare antigene porterebbe alla fibrosi polmonare. L'elenco dei nuovi antigeni sta crescendo, ma i principali antigeni responsabili di questa malattia sono l'esposizione a muffe e uccelli.

Non tutti gli individui esposti sviluppano HP. La fisiopatologia comporta l'esposizione iniziale e una successiva diminuzione della tolleranza antigenica. La suscettibilità genetica può anche modulare la risposta immunitaria a uno specifico antigene.

Non ci sono dati epidemiologici affidabili sull'incidenza o la prevalenza di HP. Differenze nel tipo di sensibilizzazione antigenica, mancanza di criteri diagnostici standardizzati e sottosegnalazione sono possibili fattori. In Messico, una delle poche indagini sulla popolazione ha mostrato un'incidenza stimata di 30 casi ogni 100.000 abitanti in 2 anni (1988-1990); tuttavia, ci sono alcuni pregiudizi che limitano l'estrapolazione dei dati ad altri contesti.

Il paziente raramente associa l'insorgenza dei sintomi a un'esposizione rilevante, rendendo importante la ricerca attiva di fattori ambientali contro i disturbi respiratori. Si ritiene che l'esposizione intermittente a un antigene, l'esposizione a lungo termine a un piccolo carico di antigene o un effetto cumulativo di più episodi di esposizione acuta possano causare HP cronica. È interessante notare che solo una piccola percentuale di pazienti con un singolo episodio di esposizione acuta svilupperà HP cronico.

Nella HP cronica, il paziente lamenta dispnea da sforzo e tosse secca. Sintomi sistemici come febbre e perdita di peso sono riportati raramente e possono essere associati a episodi di esposizione acuta. L'esame fisico rivela crepitii e, meno comunemente, clubbing digitale. L'auscultazione può rivelare la presenza di scricchiolii derivanti dalla brusca apertura delle piccole vie aeree. L'ipossiemia si trova in pazienti con malattie polmonari più gravi.

La diagnosi differenziale con altre malattie interstiziali fibrosanti è impegnativa, a causa della sovrapposizione di storia clinica, reperti funzionali e tomografici nelle fasi terminali di queste patologie. Non esiste un test gold standard per la diagnosi di HP in tutte le sue forme: la diagnosi risulta dalla combinazione di dati epidemiologici, clinici, radiologici e altri esami.

La tomografia computerizzata ad alta risoluzione (HRCT) ha un ruolo fondamentale nella diagnosi differenziale. Tuttavia, nelle fasi avanzate, le scansioni tomografiche possono dimostrare un pattern indistinguibile dalla polmonite interstiziale aspecifica (NSIP) o dalla polmonite interstiziale abituale (UIP), con presenza di distorsione architettonica, bronchiectasie da trazione e bronchiolectasie, opacità a vetro smerigliato minime e honeycombing. L'interpretazione dell'HRCT consente "indizi" per la diagnosi differenziale con altre polmoniti interstiziali idiopatiche (IIP). Negli studi HRCT comparativi, ci sono stati alcuni risultati che mostrano il coinvolgimento delle piccole vie aeree, come aree lobulari con ridotta attenuazione e vascolarizzazione, intrappolamento d'aria e micronoduli a vetro smerigliato o centrolobulari. La biopsia chirurgica può aiutare nella diagnosi differenziale di HP da altre polmoniti interstiziali croniche idiopatiche, in particolare quando l'esposizione non è chiara. Anche nella fibrosi avanzata, l'accentuazione dell'infiammazione intorno alle piccole vie aeree è il risultato principale.

I test di funzionalità polmonare (PFT) mostrano comunemente un difetto ventilatorio restrittivo con una diminuzione della DLCO. Può esserci concomitante difetto ventilatorio ostruttivo, secondario al coinvolgimento delle piccole vie aeree.

Tuttavia, i PFT sono relativamente insensibili per rilevare il coinvolgimento delle piccole vie aeree in presenza di fibrosi interstiziale concomitante. In primo luogo, le PFT convenzionali possono essere normali nei pazienti con coinvolgimento delle piccole vie aeree poiché contribuiscono a meno del 30% della resistenza totale delle vie aeree. Inoltre, il danno alle piccole vie aeree nell'HP è generalmente focale e si verifica in parallelo con le aree fibrose - anche quando sono coinvolte le piccole vie aeree, queste regioni possono essere completamente ignorate poiché sono escluse dalla ventilazione, con PFT che presentano globalmente un pattern restrittivo standard.

In sintesi, i PFT tradizionali non sono abbastanza sensibili da rilevare il coinvolgimento diffuso delle piccole vie aeree in queste malattie, non importa quanto grave sia, né possono rilevare cambiamenti focali. In questi casi, i ricercatori ipotizzano che altri test, come la tecnica dell'oscillometria forzata (FOT), con la sua esperienza ampiamente riconosciuta nel contesto della valutazione di malattie ostruttive come l'asma e la broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) e la tecnica della pressione espiratoria negativa (NEP) potrebbe essere utilizzato per questo scopo. Per ora, i test di imaging, in particolare la tomografia ad alta risoluzione con scansioni espiratorie, sembrano essere più sensibili nel rilevare il coinvolgimento delle piccole vie aeree.

La rimozione dell'esposizione causale è il trattamento di scelta. L'uso di corticosteroidi riduce la durata della fase acuta, ma non influisce sulla prognosi a lungo termine. I corticosteroidi e i broncodilatatori per via inalatoria possono essere usati quando c'è evidenza di limitazione del flusso aereo, ma non ci sono prove che ne basino l'uso.

2. Ipotesi di studio

L'ipotesi dei ricercatori è che una parte dei pazienti con diagnosi di HP cronica presenti una limitazione del flusso espiratorio, dovuta all'ostruzione delle vie aeree causata principalmente dall'interessamento bronchiolare caratteristico di questa patologia. Questo coinvolgimento potrebbe essere quantificato attraverso altri test funzionali, come FOT, e tecniche di imaging come la TAC ad alta risoluzione del torace con scansioni espiratorie. Questo può essere uno dei meccanismi che giustificano la minore capacità di esercizio e il maggior grado di dispnea da sforzo in questi individui, insieme ad altri fattori secondari alla fibrosi polmonare interstiziale, anche in quei pazienti con FEV1 normale (volume espiratorio forzato in 1 secondo) / FVC (capacità vitale forzata), FEV1, volume residuo (RV) e resistenza.